Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников

Показано, что синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) — ятрогенное осложнение, встреча−ющееся исключительно при стимуляции яичников, в частности при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Представлена стратегия криоконсервирования всех ооцитов/эмбрионов — единственная из существующих...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2013
1. Verfasser:	Грищенко, Н.Г.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2013
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Акушерство и гинекология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53415
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников / Н.Г. Грищенко // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 67-73. — Бібліогр.: 45 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53415
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-534152014-01-20T03:13:02Z Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников Грищенко, Н.Г. Акушерство и гинекология Показано, что синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) — ятрогенное осложнение, встреча−ющееся исключительно при стимуляции яичников, в частности при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Представлена стратегия криоконсервирования всех ооцитов/эмбрионов — единственная из существующих в настоящее время методик, которая гарантирует надежную профилактику развития как первичного, так и вторичного СГСЯ. Показано, що синдром гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) — ятрогенне ускладнення, що трапляється виключно при стимуляції яєчників, зокрема під час використання допоміжних репродуктивних технологій. Подано стратегію кріоконсервування всіх ооцитів/ембріонів — єдину з існуючих на теперішній час методик, що гарантує надійну профілактику розвитку як первинного, так і вторинного СГСЯ. It is shown that ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is an iatrogenic complication occurring exclusively at ovarian stimulation, in particular, at application of additional reproductive technologies. The strategies of cryopreservation of all oocytes/embryos is the only technique which guarantees prevention of primary and secondary OHSS. 2013 Article Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников / Н.Г. Грищенко // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 67-73. — Бібліогр.: 45 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53415 618.177-089.888.11-06:618.11-008.61-084 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология
spellingShingle	Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология Грищенко, Н.Г. Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников Международный медицинский журнал
description	Показано, что синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) — ятрогенное осложнение, встреча−ющееся исключительно при стимуляции яичников, в частности при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Представлена стратегия криоконсервирования всех ооцитов/эмбрионов — единственная из существующих в настоящее время методик, которая гарантирует надежную профилактику развития как первичного, так и вторичного СГСЯ.
format	Article
author	Грищенко, Н.Г.
author_facet	Грищенко, Н.Г.
author_sort	Грищенко, Н.Г.
title	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
title_short	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
title_full	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
title_fullStr	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
title_full_unstemmed	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
title_sort	современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2013
topic_facet	Акушерство и гинекология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53415
citation_txt	Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников / Н.Г. Грищенко // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 1. — С. 67-73. — Бібліогр.: 45 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT griŝenkong sovremennyeaspektyprofilaktikisindromagiperstimulâciiâičnikov
first_indexed	2025-07-05T04:49:11Z
last_indexed	2025-07-05T04:49:11Z
_version_	1836781092012556288
fulltext	67© Н. Г. ГрищеНко, 2013 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013, № 1 w w w .im j.k h. ua УДк 618.177-089.888.11-06:618.11-008.61-084 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ Д-р мед. наук Н. Г. ГРИЩЕНКО Харьковский национальный медицинский университет Показано, что синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) — ятрогенное осложнение, встреча ющееся исключительно при стимуляции яичников, в частности при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Представлена стратегия криоконсервирования всех ооцитов/эмбрио нов — единственная из существующих в настоящее время методик, которая гарантирует надежную профилактику развития как первичного, так и вторичного СГСЯ. Ключевые слова: синдром гиперстимуляции яичников, вспомогательные репродуктивные технологии, криоконсервирование ооцитов/эмбрионов, профилактика. Лечение бесплодия в настоящее время яв- ляется одной из наиболее высокотехнологичных и бурно развивающихся отраслей медицины. Се- годня арсенал средств борьбы с бесплодием нельзя представить без вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В свою очередь, появление но- вых методов, фармакологических средств и инва- зивных вмешательств приводит к формированию специфических осложнений, которые ранее не встречались в клинической практике. Одним из таких проблемных состояний, непосредственно связанных с контролируемой стимуляцией яични- ков в рамках ВРТ, является синдром гиперстиму- ляции яичников (СГСЯ). По данным литературы, в 2008 г. количество циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 32 европейских странах составляло более 450 тыс. [1]. По данным ВОЗ, бесплодные супружеские пары составляют 10–15 % всех браков и имеют тенденцию к увеличению [2]. В Украине, по данным Украинской ассоциации репродуктивной медицины, в 2007 г. было начато 7785 циклов ВРТ, а в 2008 г. — 10 982 циклов. СГСЯ — ятрогенное, а следовательно, пред- отвратимое состояние, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый, превышаю- щий физиологические рамки ответ яичников на экзогенное введение препаратов — индукторов фолликулогенеза. К патогенетическим составляющим синдрома относят: увеличение яичников; абдоминальный дискомфорт, тошноту, рвоту; асцит; выпот в плев- ральной полости, диспноэ; почечную недостаточ- ность; гемоконцентрацию; гиперкоагуляцию [3]. Впервые данный синдром был описан в 1943 г. как syndrome d’hyperluteinisation massive des ovaries, а первый летальный исход от почечной недостаточности зафиксирован в 1951 г. Согласно данным литературы, частота возник- новения тяжелых форм СГСЯ составляет 2–3 % от циклов стимуляции яичников и зависит как от реакции пациентки на стимуляцию, так и от использованного протокола [4]. Приблизительно 2 % пациенток в циклах ВРТ нуждаются в госпитализации по поводу СГСЯ [5, 6], а трое из 100 тыс. умирают [7]. Следует учитывать тот факт, что практически все паци- ентки — молодые и соматически здоровые жен- щины, которые обратились в клинику по поводу лечения бесплодия с единственной целью — иметь ребенка. Зачастую, когда бесплодие обусловлено мужским фактором, они не имеют гинекологиче- ских заболеваний. Категория пациенток с тяже- лыми формами СГСЯ, развившимися в резуль- тате врачебных действий, нуждается в лечении в условиях отделения интенсивной терапии, а их здоровье и жизнь подвергаются ощутимому риску. Эти данные вызывают обеспокоенность по причине не только увеличения количества циклов ЭКО в мире, но и отсутствия полного понимания патофизиологии СГСЯ, что значительно затрудняет проведение эффективных лечебных мероприятий. Тем не менее, исследователи сходятся во мнении о роли двух ключевых факторов, приводящих к раз- витию СГСЯ. Первый из них — хорионический гонадотропин (ХГ), который является триггером развития этого осложнения. Второй — эндотели- альный сосудистый фактор роста (ЭСФР), секре- ция которого нарастает под влиянием экзогенного (первичный СГСЯ) либо эндогенного (вторичный СГСЯ) ХГ, что обусловливает катастрофическую сосудистую проницаемость и выход жидкости за пределы сосудистого русла [8]. Кроме того, предпо- лагается, что факторами, участвующими в развитии СГСЯ, являются эстрадиол, ренин-ангиотензино- вая система яичников, простагландины, инсулин, фактор Виллебранда, цитокины, молекулы адге- зии эндотелия, гистамины, эндотелин-1. Перечис- ленные особенности этиопатогенеза и ожидаемые сложности в процессе лечения СГСЯ ориентируют практического врача на использование профилак- тически-прогностических подходов. Предложено несколько классификаций дан- ного осложнения. В зависимости от времени воз- никновения выделяют первичный СГСЯ, который АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 68 АКУшЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ w w w .im j.k h. ua коррелирует с ответом яичников на стимуляцию и возникает на протяжении 9 дн после введения ХГ и получения ооцитов. Вторичный СГСЯ раз- вивается спустя 10 дн после получения ооцитов и связан с продукцией ХГ имплантировавшимся эмбрионом либо поддержкой лютеиновой фазы с использованием ХГ [9]. Клинические классификации базируются на оценке выраженности основных клинических симптомов и степени отклонения от нормы ла- бораторных показателей, характерных для СГСЯ. Легкая степень СГСЯ достаточно часто встре- чается в стимулированных циклах. Для нее ха- рактерны боль внизу живота, незначительная прибавка в весе, тошнота, рвота, иногда диарея. Традиционно считается, что размеры яичников коррелируют со степенью тяжести СГСЯ. Надо отметить, что размер яичников после аспирации содержимого фолликулов могут быть небольшими и не соответствовать степени тяжести. СГСЯ средней тяжести характеризуется на- растанием гидроперитонеума, явлениями гемокон- центрации, возникновением лейкоцитоза и более яркой выраженностью других симптомов, описан- ных при этом синдроме легкой степени. Тяжелый синдром гиперстимуляции сопрово- ждается нарастанием гидроперитонеума, с которым увеличивается и ощущение дискомфорта, больная занимает вынужденное положение сидя, возможно формирование гидроторакса, гидроперикарда. Про- порционально увеличению гемоконцентрации на- растают и явления гиперкоагуляции, лейкоцитоза, отмечаются признаки почечной недостаточности. Угрозу для жизни пациентки с СГСЯ пред- ставляют почечно-печеночная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, геморрагические осложнения (кровоте- чение из увеличенного яичника после трансваги- нальной пункции, апоплексия яичника), перекрут яичника, тромбоэмболические осложнения [10]. СГСЯ легкой степени тяжести курабелен в амбулаторных условиях в случае постоянного контакта между врачом и пациенткой. Нарастание симптомов, появление признаков средней степени тяжести, в зависимости от выраженности измене- ний, обусловливают перевод пациентки в режим дневного стационара либо ежедневное посещение клиники с целью мониторинга основных клинико- лабораторных маркеров степени тяжести СГСЯ. Показания к госпитализации: гематокрит > 55 %, лейкоцитоз > 25 × 106, любой из признаков тяжелого СГСЯ либо возникновение осложнений (острая боль в обла- сти живота, появление симптомов раздражения брюшины; невозможность энтерального питания в случае неукротимой рвоты; напряженный ас- цит; гипотензия; гидроторакс; гидроперикард; РДС взрослых; олигоанурия; полиорганная не- достаточность). При развитии осложнений СГСЯ показана го- спитализация в отделение интенсивной терапии. Следует учитывать, что на сегодня, к сожале- нию, не существует такого терапевтического сред- ства, использование которого смогло бы прервать каскад патологических реакций, возникающий при СГСЯ. Не следует забывать, что пациентка с СГСЯ стремится к беременности или уже бере- менна (при вторичном СГСЯ), что в определен- ной степени ограничивает набор терапевтических средств. С другой стороны, полиорганные нару- шения, сопровождающие тяжелый СГСЯ на фоне ранних сроков беременности, имеют негативные последствия для беременности впоследствии [11]. Совершенно очевидным является один из основных постулатов медицины, гласящий, что профилактика существенно лучше, чем лечение. В случае с СГСЯ это утверждение особенно акту- ально, учитывая тот факт, что данное осложнение абсолютно ятрогенное. Стратегия предотвращения СГСЯ должна на- чинаться с прогнозирования. Можно выделить первичные и вторичные фак- торы риска развития СГСЯ. К первичным относят высокий уровень антимюллерова гормона (AMГ) более 3,36 нг/мл [12, 13]. Данный показатель позволяет прогнозировать риск развития СГСЯ с 90,5 %-ой чувствительностью и 80 %-ой специ- фичностью [12]. Отличительной особенностью этого показателя, по сравнению с другими гор- мональными предикторами, является отсутствие зависимости от дня цикла [14]. Количество антральных фолликулов в яични- ках на старте стимуляции — чрезвычайно важный, простой и незатратный метод, который широко ис- пользуется репродуктологами [15, 16]. По мнению авторов, наличие более 14 антральных фоллику- лов является пограничным для прогнозирования СГСЯ [17]. К предикторам развития этого осложнения можно отнести наличие тяжелого СГСЯ в анамне- зе [18]. Классические симптомы, характерные для синдрома поликистозных яичников, также позво- ляют прогнозировать чрезмерный ответ яичников на стимуляцию [18, 19]. Базальный уровень фолликулостимулиру- ющего гормона (ФСГ), являясь одним из обще- принятых маркеров овариального резерва, не имеет высокой прогностической ценности в плане раз- вития СГСЯ. К вторичным факторам риска СГСЯ относят чрезмерный ответ на стимуляцию (количество фол- ликулов размером 10–11 мм на момент назначения ХГ превышает 14–20, по данным разных авторов) [18], высокую концентрацию эстрадиола (более 5000 пг/мл) либо темпы ее увеличения [5, 20]. Значительно меньшее практическое значение пока имеют концентрация VEGF в плазме крови и фолликулярной жидкости [21], высокая кон- центрация ингибина В в плазме крови на пятый день стимуляции гонадотропинами и за три дня до получения ооцитов [8]. Для прогнозирования развития СГСЯ на момент переноса эмбрионов 69 АКУшЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ w w w .im j.k h. ua могут быть использованы такие критерии, как уровень сывороточного ХГ [22] и уровень ЭСФР в сыворотке крови [21]. Необходимо упомянуть, что многоплодная беременность является фактором риска разви- тия тяжелого СГСЯ, что следует учитывать при принятии решения о количестве эмбрионов для переноса в полость матки [8]. Профилактику СГСЯ также можно условно разделить на первичную и вторичную. К первич- ной профилактике относят персонализацию про- токола контролируемой стимуляции яичников и его индивидуальную адаптацию на основании результатов анализа первичных факторов риска с разделением пациенток на «плохих», «нормаль- ных» и «хороших» ответчиц на стимуляцию ФСГ. В рамках первичной профилактики исполь- зуются индивидуализация стартовой дозы ФСГ и «мягкая» стимуляция. Следует отметить, что уменьшение дозы ФСГ до 150 МЕ/сут не сказы- вается негативно на частоте наступления бере- менности [15, 23, 24]. При этом сокращение дозы приводит к меньшему рекрутированию фоллику- лов, а значит — снижению риска СГСЯ. С той же целью может быть использована стратегия «мягкой» стимуляция, которая заклю- чается в назначении препаратов ФСГ в среднюю или позднюю фолликулярную фазу (c пятого дня цикла) в сочетании с антагонистами гонадотропин- релизинг-гормона (ГнРГ) при достижении фол- ликулом 14 мм [25, 26]. Старт препаратов ФСГ на пятый день позволяет уменьшить количество растущих фолликулов, тем самым снижается риск гиперстимуляции. Отдельной строкой в профилактике СГСЯ значится использование антагонистов ГнРГ при контролируемой стимуляции яичников, о преиму- ществах которых убедительно свидетельствуют результаты последнего мета-анализа [27]. Так, они дают возможность сократить период стиму- ляции и избежать нежелательных антиэстроген- ных эффектов агонистов ГнРГ [28, 29]. При этом использование протоколов с антагонистами ГнРГ и «длинного» протокола с агонистами ГнРГ дает одинаковый показатель «частоты рождения жи- вого ребенка» («live-birth rate») при существенно более низком риске развития СГСЯ [27]. В арсенале средств первичной профилактики СГСЯ перспективной также является методика іn vitro maturation (IVM). При IVM не используют- ся препараты для стимуляции фолликулогенеза. Суть метода заключается в том, что в природном менструальном цикле из фолликулов извлекают- ся незрелые яйцеклетки. Процесс их дозревания происходит в специальных культуральных усло- виях. После того как яйцеклетки достигнут зре- лости, их оплодотворяют и культивируют (про- исходит развитие эмбриона), как при традици- онном ЭКО. Однако существенным недостатком данного метода является асинхронность созре- вания эндометрия и яйцеклетки, что приводит к критическому снижению частоты наступления беременности при его использовании. Возможно, стратегия криоконсервирования эмбрионов и пере- носа их в последующих естественных циклах либо с подготовкой эндометрия эстрогенами позволит решить эту проблему [30]. Описаны попытки применения инсулинсен- ситизирующих агентов (метформин) для профи- лактики синдрома гиперстимуляции. Результаты мета-анализа, проведенного в 2006 г., позволяют сделать заключение, что эффект от назначения данных препаратов недостаточен для надежной профилактики СГСЯ, но позволяет предотвратить развитие его тяжелых форм [31]. Меры вторичной профилактики используется уже при выявлении чрезмерного ответа в процес- се контролируемой гиперстимуляции яичников. К ним относят: сoasting (прекращение введения ФСГ и отложенное введение ХГ); снижение триг- герной дозы ХГ; использование рекомбинантного лютеинизирующего гормона (ЛГ); применение агонистов ГнРГ в качестве триггера; отмена цик- ла ВРТ; криоконсервирование и отмена переноса эмбрионов; перенос одного эмбриона. Coasting — самый распространенный метод вторичной профилактики СГСЯ, суть которого состоит в отложенном введении ХГ и экзогенных гонадотропинов до снижения уровня эстрадиола менее критического (5000 пг/мл) [32]. Данный метод, однако, применим как при использовании протоколов с агонистами, так и с агонистами ГнРГ. Следует учитывать, что в протоколах с ан- тагонистами ГнРГ он приводит к значительному снижению эффективности вследствие асинхрон- ного созревания яйцеклетки и эндометрия при откладывании введения ХГ более чем на 2 дн. Несмотря на отсутствие достаточной доказатель- ной базы, этот метод популярен в связи с при- емлемой частотой наступления беременности, за- вершением лечебного цикла переносом эмбрионов и отсутствием необходимости в дополнительных процедурах. Еще один метод вторичной профилактики СГСЯ — снижение дозы ХГ. По данным разных авторов, эффективная уменьшенная доза ХГ мо- жет варьировать от 5000 до 2500 МЕ. На сегод- няшний день существуют достоверные данные, что снижение дозы ХГ до 5000 МЕ не уменьшает эф- фективность экстракорпорального оплодотворения в циклах как с агонистами, так и с антагонистами ГнРГ [33, 34]. В то же время существует мнение, что данная стратегия не обеспечивает надежную профилактику, несмотря на снижение частоты раз- вития тяжелого СГСЯ, и может стать причиной увеличения частоты отмены циклов [33]. Есть сообщения, что рекомбинантный ХГ обладает лучшей биологической стабильностью и более высокой биоактивностью. Следовательно, его дозировка может быть меньше и точнее, что снижает риск СГСЯ и дискомфорт от стимуляции. Рекомбинантный ХГ назначают в дозе 250 мкг, 70 АКУшЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ w w w .im j.k h. ua что по активности соответствует стандартной до- зировке в 6500 МЕ [35, 36]. Вышеперечисленные преимущества реком- бинантного ХГ присущи и рекомбинантному ЛГ, однако он имеет сравнительно короткий период полувыведения, что требует введения очень вы- соких и/или многократных доз для достижения 48-часового или хотя бы 24-часового периода его активности, что усугубляется высокой стоимостью препарата. Принципиальная возможность применения агонистов ГнРГ в качестве триггера овуляции известна давно [37]. Идеология использования этого вида индукции финального дозревания оо- цитов базируется на том, что введение агонистов ГнРГ (исключительно в циклах с антагониста- ми ГнРГ либо в естественном цикле) приводит к кратковременному увеличению секреции эн- догенного ЛГ и ФСГ за счет хорошо известного эффекта «вспышки», абсолютно достаточного для созревания ооцитов, но не превышающего порог развития СГСЯ. Однако отмечены низкие уров- ни половых стероидов в лютеиновую фазу по сравнению с таковыми при назначении ХГ, что приводит к критическому уменьшению частоты наступления беременности. Таким образом, основ- ной проблемой при применением агонистов ГнРГ является недостаточность лютеиновой фазы, что подтверждается данными разных исследователей (16–42 % циклов характеризуются недостаточ- ностью и укорочением лютеиновой фазы) [29]. По этой причине данный вид триггера не может быть рекомендован для широкого использования в «свежих» циклах ЭКО. Но этот способ может с успехом применяться при стимуляции доно- ров ооцитов, а также в комбинации с криокон- сервированием ооцитов/эмбрионов [38]. Методы «спасения» лютеиновой фазы находятся в стадии разработки и являются весьма перспективными, так как при использовании агонистов ГнРГ в ка- честве триггера финального созревания ооцитов риск развития первичного СГСЯ сводится к нулю [39]. Следует подчеркнуть, что в данном случае при наступлении беременности риск развития вторичного СГСЯ остается высоким. К методам вторичной профилактики СГСЯ следует также отнести отказ от использования ХГ для поддержки лютеиновой фазы, так как его при- менение ассоциируется с более высоким риском развития данного осложнения и не дает никаких преимуществ по сравнению с поддержкой препа- ратами прогестерона [40]. Что касается отмены переноса эмбрионов, то такая тактика, несомненно, эффективна в группе риска по СГСЯ. Внедрение тактики отложенно- го переноса (замораживание эмбрионов с пере- носом в одном из последующих циклов) позво- ляет полностью решить проблему СГСЯ [38, 41]. Это касается как первичного, так и вторичного СГСЯ, поскольку в цикле контролируемой сти- муляции яичников беременность не наступает. Препятствием для широкого внедрения подобного подхода являются психологический дискомфорт пациентки от отложенного переноса и невысокая эффективность криоциклов при недостаточном опыте их применения. Целесообразность переноса одного эмбриона для вторичной профилактики очевидна, поскольку доказано, что многоплодная беременность высту- пает фактором риска развития позднего СГСЯ [9]. Говоря о методах вторичной профилактики, не следует забывать о менее эффективных, но до- казавших свое право на существование подходах: использование агонистов дофамина, в частности ка- берголина, который назначается с момента приме- нения ХГ на протяжении 8 дн [42]; глюкокортико- идов [43] и препаратов гидроксиэтилкрахмала [8]. Существуют также методы профилактики, о которых следует упомянуть исключительно для ознакомления, поскольку они не могут быть рекомендованы для широкого применения. Это аспирация содержимого фолликулов через 12 ч, а затем еще через 24 ч (суммарно через 36 ч) по- сле введения ХГ [32], аспирация клеток грану- лезы из фолликулов одного из двух яичников до введения ХГ [44]. Встречаются лишь единичные сообщения об использовании ингибиторов арома- тазы для профилактики СГСЯ [45]. Таким образом, необходимо подчеркнуть, что СГСЯ — ятрогенное осложнение, которое встре- чается исключительно при контролируемой сти- муляции яичников. Увеличение количества ци- клов ВРТ, высокая частота возникновения, сте- пень дискомфорта для пациентки, риск развития осложнений, угрожающих жизни,— все это делает проблему СГСЯ чрезвычайно актуальной. В на- стоящее время существует целый ряд методик, позволяющих выявлять пациенток с высоким ри- ском развития СГСЯ и проводить в этой группе профилактику данного осложнения. Наиболее эф- фективные стратегии предъявляют большие тре- бования к оснащению и квалификации персонала клиники ВРТ. Они не всегда легко принимаются пациентами, так как предполагают отсроченный перенос криоконсервированных эмбрионов, что ассоциируется с несколько более низкой часто- той наступления беременности, чем в «свежих» циклах. Следует особо подчеркнуть, что страте- гия «криоконсервировать все» — единственная из существующих в настоящий момент, которая гарантирует надежную профилактику развития как первичного, так и вторичного СГСЯ. Любая другая стратегия, предполагающая перенос эмбри- она/эмбрионов в «свежем» цикле, может снизить риск развития раннего СГСЯ, но меньше влияет на вероятность развития вторичного СГСЯ в слу- чае наступления беременности. Тем не менее, можно с уверенностью утвер- ждать, что имеющиеся инструменты прогнозиро- вания и профилактики позволяют существенно снизить риск развития СГСЯ при контролируемой стимуляции яичников в циклах ВРТ. 71 АКУшЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ w w w .im j.k h. ua Л и т е р а т у р а 1. CDC-DRH-ART // Assisted Reproductive Technology Success Rates National Summary and Fertility Clinic Reports.— 2010.— 595 p. 2. Кулаков В. И. Лечение женского и мужского беспло- дия. Вспомогательные репродуктивные технологии / В. И. Кулаков, Б. В. Леонов, Л. Н. Кузьмичев.— М.: Медицинское информационное агентство, 2005.— 229 с. 3. Ovarian hyperstimulation syndrome / P. Kumar, S. F. Sait, A. Sharma, M. Kumar // J. of Human Re- productive Sci.— 2011.— № 4.— P. 70–75. 4. Delvigne A. Symposium: Update on prediction and management of OHSS. Epidemiology of OHSS / A. Delvigne // Reprod. Biomed. Online.— 2009.— № 19.— P. 8–13. 5. Incidence and prediction of ovarian hyperstimulation syndrome in women undergoing gonadotropin-releasing hormone antagonist in vitro fertilization cycles / E. G. Papanikolaou, C. Pozzobon, E. M. Kolibianakis [et al.] // Fertility and Sterility.— 2006.— № 85.— P. 112–120. 6. Odds of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) — time for reassessment / E. Mocanu, M. L. Redmond, B. Hennelly [et al.] // Human Fertility (Cambridge).— 2007.— № 10.— P. 175–181. 7. Maternal death related to IVF in the Netherlands 1984–2008 / D. D. M. Braat, J. M. Schutte, R. E. Ber- nardus [et al.] // Human Reproduction.— 2010.— № 25.— 1782–1786. 8. Humaidan P. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician / P. Humaidan, J. Quartarolo, E. G. Papanikolaou // Fertility and Sterility.— 2010.— Vol. 94 (issue 2).— P. 1–12. 9. Early and late presentation of the ovarian hyperstimula- tion syndrome: two distinct entities with different risk factors / C. A. Lyons, C. A. Wheeler, G. N. Frishman [et al.] // Human Reproduction.— 1994.— № 9.— P. 792–799. 10. Practice Committee of American Society for Reproduc- tive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome // Fertility and Sterility.— 2008.— № 90.— P 188–193. 11. Papanikolaou E. G. Early and late ovarian hyperstimula- tion syndrome: early pregnancy outcome and profile / E. G. Papanikolaou // Human Reproduction.— 2005.— № 20.— P. 636–641. 12. Serum anti-mullerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles / T. H. Lee, C. H. Liu, C. C. Huang [et al.] // Human Reproduc- tion.— 2007.— № 23.— P. 160–167. 13. Anti-Mullerian hormone-tailored stimulation protocols improve outcomes whilst reducing adverse effects and costs of IVF / A. P. Yates, O. Rustamov, S. A. Roberts [et al.] // Human Reproduction.— 2008.— № 26.— P. 2353–2362. 14. Elective cryopreservation of all pronucleate embryos in women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome: efficiency and safety / A. P. Ferraretti, L. Gianaroli, C. Magli [et al.] // Human Reproduction.— 1999.— № 14.— P. 1457–1460. 15. A prospective study of predictive factors of ovarian response in «standard» IVF/ICSI patients treated with recombinant FSH. A suggestion for a recombinant FSH dosage normogram / B. Popovic-Todorovic, A. Loft, A. Lindhard [et al.] // Human Reproduction.— 2003.— № 18.— P. 781–787. 16. Anti-Mullerian hormone, inhibin B, and antral fol- licle count in young women with ovarian failure / E. A. Knauff, M. J. Eijkemans, C. B. Lambalk [et al.] // J. of Clinical Endocrinology & Metabolism.— 2008.— № 94.— P. 786–792. 17. Efficacy and safety of ganirelix acetate versus leuprolide acetate in women undergoing controlled ovarian hyper- stimulation / M. Fluker, J. Grifo, A. Leader [et al.] // Fertility and Sterility.— 2001.— № 75.— P. 38–45. 18. Outcome of intracytoplasmic sperm injection in patients with polycystic ovary syndrome or isolated polycystic ovaries / I. Esinler, U. Bayar, G. Bozdag, H. Yarali // Fertility and Sterility.— 2005.— № 84.— P. 932–937. 19. A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome / E. M. Heijnen, M. J. Eijkemans, E. G. Hughes [et al.] // Human Reproduction Update.— 2006.— № 12.— P. 13–21. 20. Aboulghar M. A. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive mea- sures / M. A. Aboulghar, R. T. Mansour // Human Reproduction Update.— 2003.— № 9.— P. 275–289. 21. Plasma levels of soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 may determine the onset of early and late ovarian hyperstimulation syndrome / E. Pau, I. Alonso-Muriel, R. Gómez [et al.] // Human Repro- duction.— 2006.— № 21.— P. 1453–1460. 22. Effects of the ovulatory serum concentration of human chorionic gonadotropin on the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome and success rates for in vitro fertilization / B. S. Shapiro, S. T. Daneshmand, F. C. Garner [et al.] // Fertility and Sterility.— 2005.— № 84.— P. 93–98. 23. A prospective, randomized comparison of two starting doses of recombinant FSH in combination with cetrorelix in women undergoing ovarian stimulation for IVF/ICSI / M. Wikland, C. Bergh, K. Borg [et al.] // Human Reproduction.— 2001.— № 16.— P. 1676–1681. 24. Mild ovarian stimulation for IVF / M. F. Verberg, N. S. Macklon, G. Nargund [et al.] // Human Repro- duction Update.— 2008.— № 15.— P. 13–29. 25. Hohmann F. P. A randomized comparison of two ovarian stimulation protocols with gonadotropin-releasing hor- mone (GnRH) antagonist cotreatment for in vitro fer- tilization commencing recombinant follicle-stimulating hormone on cycle day 2 or 5 with the standard long GnRH agonist protocol / F. P. Hohmann, N. S. Macklon, B. C. Fauser // J. of Clin. Endocrinology & Metabo- lism.— 2003.— № 88.— P. 166–173. 26. Minimal stimulation IVF with late follicular phase administration of the GnRH antagonist cetrorelix and concomitant substitution with recombinant FSH: a pilot study / M. J. Pelinck, N. E. Vogel, A. Hoek [et al.] // Human Reproduction.— 2005.— № 20.— P. 642–648. 27. Gonadotropin-releasing hormone antagonists for as- 72 АКУшЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ w w w .im j.k h. ua sisted reproductive technology / H. G. Al-Inany, M. A. Youssef, M. Aboulghar [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev.— 2011.— № 11.— P. 1–116. 28. Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues, is the probability of live birth dependent on the type of analogue used? A systematic review and meta-analysis / E. M. Kolibianakis, J. Col- lins, B. C. Tarlatzis [et al.] // Human Reproduction Update.— 2006.— № 12.— P. 651–671. 29. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles / M. A. Youssef, F. Van der Veen, H. G. Al-Inany [et al.] // Cochrane Database Syst. Review.— 2010.— № 10.— P. 1–57. 30. Clinical outcome of non-hCG-primed oocyte in vitro maturation treatment in patients with polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome / M. De Vos, C. Ortega-Hrepich, F. K. Albuz [et al.] // Fertility and Sterility.— 2011.— № 96.— P. 860–864. 31. Costello M. F. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on metformin co-ad- ministration during gonadotrophin ovulation induction or IVF in women with polycystic ovary syndrome / M. F. Costello, M. Chapman, U. Conway // Human Reproduction.— 2006.— № 21.— P. 1387–1399. 32. Delvigne A. Preventive attitude of physicians to avoid OHSS in IVF patients / A. Delvigne, S. Rozenberg // Human Reproduction.— 2001.— № 16.— P. 2491–2495. 33. Triggering final oocyte maturation using different doses of human chorionic gonadotropin: a randomized pilot study in patients with polycystic ovary syndrome treated with gonadotropin-releasing hormone antago- nists and recombinant follicle-stimulating hormone / E. M. Kolibianakis, E. G. Papanikolaou, H. Tournaye [et al.] // Fertility and Sterility.— 2007.— № 88.— P. 1382–1388. 34. Ovarian hyperstimulation syndrome prevention strat- egies: reducing the human chorionic gonadotropin trigger dose / S. Kashyap, K. Parker, M. I. Cedars, Z. Rosenwaks // Seminars in Reproductive Medicine.— 2010.— № 28.— P. 475–485. 35. A prospective, randomized, controlled, double-blind, double-dummy comparison of recombinant and urinary HCG for inducing oocyte maturation and follicular luteinization in ovarian stimulation / G. L. Driscoll, J. P. Tyler, J. T. Hangan [et al.] // Human Reproduc- tion.— 2000.— № 15.— P. 1305–1310. 36. Recombinant human chorionic gonadotropin (rhCG) in assisted reproductive technology: results of a clini- cal trial comparing two doses of rhCG (Ovidrel) to urinary hCG (Profasi) for induction of final follicular maturation in vitro fertilization-embryo transfer / P. Chang, S. Kenley, T. Burns [et al.] // Fertility and Sterility.— 2001.— № 76.— P. 67–74. 37. Induction of preovulatory luteinizing hormone surge and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist / J. It- skovitz, R. Boldes, J. Levron [et al.] // Fertility and Sterility.— 1991.— № 56.— P. 213–220. 38. Triggering of final oocyte maturation with gonado- tropin-releasing hormone agonist or human chorionic gonadotropin. Live birth after frozen-thawed embryo replacement cycles / G. Griesinger, E. M. Kolibianakis, E. G. Papanikolaou [et al.] // Fertility and Sterility.— 2007.— № 88.— P. 616–621. 39. Rescue of corpus luteum function with peri-ovulatory HCG supplementation in IVF/ICSI GnRH antagonist cycles in which ovulation was triggered with a GnRH agonist: a pilot study / P. Humaidan, L. Bungum, M. Bungum, C. Yding Andersen // Reproductive BioMedicine Online.— 2006.— № 13.— P. 173–178. 40. Luteal phase support for assisted reproduction cycles / M. van der Linden, K. Buckingham, C. Farquhar [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev.— 2011.— № 5 (10).— P. 1–213. 41. Devroey P. An OHSS-Free Clinic by segmentation of IVF treatment / P. Devroey, N. P. Polyzos, C. Bloc- keel // Human Reproduction.— 2011.— № 26.— P. 2593–2597. 42. Dopamine agonist cabergoline reduces hemoconcentra- tion and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction / C. Alvarez, L. Martí-Bonmatí, E. Novella-Maestre [et al.] // The J. of Clin. Endocri- nology & Metabolism.— 2007.— № 92.— P. 2931–2937. 43. Perretti M. The microcirculation and inflammation: site of action for glucocorticoids / M. Perretti, A. Ahlu- walia // Microcirculation.— 2000.— № 7.— P. 147–161. 44. Gonen Y. Effect of follicular aspiration on hormonal parameters in patients undergoing ovarian stimula- tion / Y. Gonen, W. A. Powell, R. F. Casper // Human Reproduction.— 1991.— № 6.— P. 356–358. 45. Santen R. J. Inhibition of aromatase: insights from recent studies / R. J. Santen // Steroids.— 2003.— № 68.— P. 559–567. СУЧАСНІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИКИ СИНДРОМУ ГІПЕРСТИМУЛЯЦІЇ ЯЄЧНИКІВ М. Г. ГРИЩЕНКО Показано, що синдром гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) — ятрогенне ускладнення, що трапляється виключно при стимуляції яєчників, зокрема під час використання допоміжних репродуктивних техно логій. Подано стратегію кріоконсервування всіх ооцитів/ембріонів — єдину з існуючих на теперішній час методик, що гарантує надійну профілактику розвитку як первинного, так і вторинного СГСЯ. Ключові слова: синдром гіперстимуляції яєчників, допоміжні репродуктивні технології, кріоконсерву- вання ооцитів/ембріонів, профілактика. 73 АКУшЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ w w w .im j.k h. ua CONTEMPORARY ASPECTS OF OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME PREVENTION N. G. GRISCHENKO It is shown that ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is an iatrogenic complication occurring exclusively at ovarian stimulation, in particular, at application of additional reproductive technologies. The strategies of cryopreservation of all oocytes/embryos is the only technique which guarantees pre vention of primary and secondary OHSS. Key words: ovarian hyperstimulation syndrome, additional reproductive technologies, cryopreservation of oocytes/embryos, prevention. Поступила 05.12.2012

Современные аспекты профилактики синдрома гиперстимуляции яичников

Institution

Ähnliche Einträge