Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции
Рассмотрены диагностика, клинические проявления и система коррекции эмоционально-поведенческих расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Показана возможность трансформации этих расстройств в нарушение формирования личности по органическому типу....
Збережено в:
| Дата: | 2007 |
|---|---|
| Автор: | |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2007
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53537 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции / И.Б. Даценко // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 28-35. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53537 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-535372014-01-23T03:09:17Z Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции Даценко, И.Б. Неврология Рассмотрены диагностика, клинические проявления и система коррекции эмоционально-поведенческих расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Показана возможность трансформации этих расстройств в нарушение формирования личности по органическому типу. The diagnosis, clinical manifestations and correction system in emotional-behavior disorders in children with minimal cerebral dysfunction are discussed. The possibility of their transformation into disorders of personality formation of organic type is shown. 2007 Article Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции / И.Б. Даценко // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 28-35. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53537 [616.831+616.89–008.48]–053.2–08 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Неврология Неврология |
| spellingShingle |
Неврология Неврология Даценко, И.Б. Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции Международный медицинский журнал |
| description |
Рассмотрены диагностика, клинические проявления и система коррекции эмоционально-поведенческих расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Показана возможность трансформации этих расстройств в нарушение формирования личности по органическому типу. |
| format |
Article |
| author |
Даценко, И.Б. |
| author_facet |
Даценко, И.Б. |
| author_sort |
Даценко, И.Б. |
| title |
Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции |
| title_short |
Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции |
| title_full |
Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции |
| title_fullStr |
Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции |
| title_full_unstemmed |
Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции |
| title_sort |
минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2007 |
| topic_facet |
Неврология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53537 |
| citation_txt |
Минимальная мозговая дисфункция и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференцированной коррекции / И.Б. Даценко // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 28-35. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT dacenkoib minimalʹnaâmozgovaâdisfunkciâiémocionalʹnopovedenčeskierasstrojstvaudetejiprincipyihdifferencirovannojkorrekcii |
| first_indexed |
2025-07-05T04:56:13Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:56:13Z |
| _version_ |
1836781534430887936 |
| fulltext |
28 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2007
Минимальная мозговая дисфункция (ММд) —
термин, широко используемый за рубежом при-
менительно к детям без выраженных интеллек-
туальных нарушений, но с различными легкими
расстройствами поведения и затруднениями при
обучении вследствие биологически обусловлен-
ной недостаточности функции нервной системы,
чаще резидуально-органического генеза [1–3].
В настоящее время ММд рассматривается как
последствие ранних локальных повреждений го-
ловного мозга, а также как особая форма дизонто-
генеза и характеризуется возрастной незрелостью
отдельных высших психических функций [2, 3].
этиология ММд определяется отягощенным пе-
ринатальным анамнезом в виде повреждающего
воздействия на развивающийся мозг как в пе-
риод внутриутробного развития, так и в период
родов. Согласно литературным данным, темпы
роста и развития мозга человека наиболее высо-
ки в период позднего пренатального онтогенеза
(вторая половина беременности) и продолжают-
ся до 20-й недели постнатального возраста, при-
чем пик интенсивности этих процессов совпадает
с физиологическими сроками родов [3]. Период,
когда происходит процесс созревания и формиро-
вания тонкой структурной организации мозга, яв-
ляется одним из критических в развитии ребенка.
именно в этот период онтогенеза развивающийся
мозг особенно чувствителен к влияниям, которые
могут вызвать нарушение или задержку его нор-
мального развития.
Установлено [3–6], что определенную роль
в формировании ММд у детей раннего возраста,
помимо причин биологического характера — орга-
нические поражения ЦНС и генетическая предрас-
положенность,— играют неблагоприятные психо-
логические и социально-экономические факторы.
Несомненно, что поражение ЦНС в период вну-
триутробного периода, интранатальный или ран-
ний постнатальный период оказывают отдаленное
воздействие на интеллектуальное развитие ребенка
наряду с влиянием внесемейных и внутрисемей-
ных условий. Следует полагать, что биологические
факторы имеют решающее значение в первые годы
жизни ребенка, после чего, особенно в препубер-
татный и пубертатный периоды, все возрастающую
роль приобретают социально-психологические
факторы, прежде всего особенности внутрисемей-
ной обстановки и воспитания.
ММд представляет собой недифференци-
рованный синдром с большой вариабельностью
симптомов у разных пациентов. К ним относятся:
неврологическая микросимптоматика, задержка
моторного развития в виде неуклюжести, тиков,
гипер- или гипоактивности, неравномерная ин-
теллектуальная работоспособность, нарушение
внимания, пространственных представлений,
снижение памяти, взрывчатость, возбудимость,
агрессивность, неуправляемость и лабильность
поведения, нарушения сна.
Актуальность проблемы ММд во многом
определяется большой распространенностью этого
Удк [616.831+616.89–008.48]–053.2–08
МиниМальная Мозговая дисфУнкция
и эМоционально-Поведенческие расстройства
У детей и ПринциПы их дифференцированной
коррекции
доц. и. б. дАЦеНКО
minor cerebral dySfunction and emotional-behavioral diSorderS in
children and principleS of their differentiated correction
I. b. datsenKo
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
рассмотрены диагностика, клинические проявления и система коррекции эмоционально-поведенческих
расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Показана возможность трансформации
этих расстройств в нарушение формирования личности по органическому типу.
Ключевые слова: дети, минимальная мозговая дисфункция, эмоционально-поведенческие расстройства,
коррекция.
the diagnosis, clinical manifestations and correction system in emotional-behavior disorders in children
with minimal cerebral dysfunction are discussed. the possibility of their transformation into disorders of
personality formation of organic type is shown.
Key words: children, minor cerebral dysfunction, emotional-behavioral disorders, correction.
неврология
29
и. б. дАЦеНКО. МиНиМАЛьНАя МОЗгОВАя диСФУНКЦия и эМОЦиОНАЛьНО-ПОВедеНчеСКие…
патологического состояния: в различной степени
выраженности оно обнаруживается у 21–40 % дет-
ского населения [7, 8]. Случаи с маловыраженной
симптоматикой ММд целесообразно трактовать
как группу риска развития более тяжелых форм
этой патологии, прогрессирование которой мо-
жет привести к развитию нервно-психического
заболевания. Однако и в легких случаях началь-
ные формы заболевания определяют трудности
в обучении детей. Таким образом, высокая часто-
та ММд и неблагоприятный прогноз определяют
важность этой проблемы как с медицинской, так
и с социальной позиций [1, 3, 5, 7, 8].
Важной задачей следует считать не только обе-
спечение профилактики развития тяжелых форм
нервно-психических заболеваний у детей с ММд,
но и повышенное постоянное внимание к их успе-
ваемости и уровню адаптации в школе. При ранней,
полноценной и пролонгированной реабилитации
детей с ММд возможна компенсация имеющихся
у них эмоционально-поведенческих нарушении
и полноценная социальная адаптация. К сожале-
нию, в существующей в нашей стране структуре
неврологической помощи детям с перинатальными
поражениями ЦНС не предусмотрено систематиче-
ское внимание к ним врачей и родителей, поэтому
помощь они получают эпизодически, как правило,
лишь в периоды обострения болезни.
диагностика клинически выраженных форм
ММд в большинстве случаев не вызывает за-
труднений. При этом учитываются: 1) отягощен-
ность пренатального и перинатального периодов;
2) признаки изменения развития высших мозго-
вых функций; 3) поведенческие и эмоциональные
нарушения; 4) разнообразные неврозоподобные
проявления; 5) рассеянная очаговая микросимп-
томатика в неврологическом статусе.
эта клиника синдрома ММд соответст-
вует ряду дифференцированных синдромов
резидуально-органических нервнопсихических рас-
стройств непсихотического характера. Углубленное
изучение данного синдрома заставило усомниться
в правильности его трактовки как единой нозоло-
гической формы. этому противоречит не только
клиническая симптоматика ММд, характеризую-
щаяся многообразием проявлений разной степени
выраженности, но и широкий диапазон различий
в факторах этиологии и патогенеза заболеваний.
Отсюда возникла необходимость в разработке
четких диагностических критериев, позволяющих
проводить дифференциальную диагностику от-
дельных клинических состояний, ранее рассма-
тривавшихся в единых рамках ММд.
Таким образом, одним из главных результатов
углубленного изучения проблемы ММд явилась
научно обоснованная тенденция к выделению от-
дельных форм этого заболевания. Нозологические
формы заболеваний, рассматриваемых по МКб-
10 в рамках ММд, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Перечень нозологических форм,
рассматриваемых по Мкб-10 в рамках ММд
Шифр МКБ-10 Нозологическая форма
заболевания
Раздел F8 Нарушения психологического
развития
F80 Расстройства развития речи
F81 Расстройства развития школь-
ных навыков: дисграфия, дис-
лексия, дискалькулия
F82 Расстройства развития двига-
тельных функций — диспраксия
Раздел F90-F98 Поведенческие и эмоциональ-
ные расстройства, обычно
начинающиеся в детском и
подростковом возрасте
F90 Синдром
дефицита внимания с гиперак-
тивностью
F91 Расстройства поведения
Клинические проявления ММд характеризу-
ются определенной возрастной динамикой симпто-
мов, на что указывают ряд авторов [3, 4, 7 и др.].
Клинический опыт свидетельствует о том, что
выраженность проявлений ММд у детей не но-
сит плавного характера, а имеет волнообразное
течение, максимальные пики которого чаще все-
го совпадают с критическими периодами психо-
речевого развития ребенка.
Кооперативный клинический опыт отечест-
венных и зарубежных ученых [2, 3, 6], а также
результаты проведенных нами исследований по-
зволили выделить в течении ММд у ребенка
и затем эмоционально-поведенчески-личностных
расстройств у подростка несколько периодов.
Выяснилось, что первый критический период
проявлений ММд относится к возрасту одного
года — периоду интенсивного развития корковых
речевых зон с формированием речевых навыков.
Второй период соответствует возрасту 3–4 лет,
когда у ребенка совершенствуется процесс фра-
зовой речи с увеличением словарного запаса,
и активно развивается память. Третий критиче-
ский период совпадает с возрастом 6–7 лет и, как
правило, связан с формированием навыков чте-
ния и письма. Характерными признаками ММд
в этом возрастном периоде являются школьная
дезадаптация, расстройства поведения и эмоцио-
нальные расстройства. четвертый критический
период обусловлен напряженностью пубертат-
ного развития как в плане соматических (эндо-
кринных) перестроек, так и в плане личност ных
особенностей подростка (нравственно-ценностной
и мотивационно-установочной сфер), что при-
водит к нарушению формирования личности по
органическому типу.
Таким образом, если в дошкольном возрасте
у детей с ММд преобладают моторная нелов-
30
НеВРОЛОгия
кость, явления гипервозбудимости, двигательной
расторможенности или, наоборот, медлительность
и рассеянность, то у школьников начинают пре-
валировать проблемы поведения и трудности
обучения. У больных наблюдаются психоэмо-
циональная неустойчивость, отсутствие уверен-
ности в себе, недооценка собственных возмож-
ностей, а также разного рода поведенческие
расстройства — вспыльчивость, задиристость,
разнообразные, в том числе социальные, фобии,
оппозиционное и агрессивное поведение. именно
в подростковом возрасте у части детей с ММд
прогрессируют поведенческие расстройства, усу-
губляются проблемы межличностных отношений
в семье и школе, падает успеваемость, появляется
тяга к алкоголю и наркотикам.
Нами были проанализированы клинические
особенности эмоционально-поведенческих рас-
стройств у подростков с ММд в анамнезе и ис-
следованы возможности комплексного дифферен-
цированного лечения этих расстройств на этапе
подросткового развития.
Целью исследования явилась разработка диаг-
ностики и принципов лечения этих состояний как
меры профилактики более серьезных поведенче-
ских и личностных расстройств.
было проведено комплексное лечение 141 под-
ростка мужского пола в возрасте от 10 до 15 лет
с мозговой дисфункцией и нарушением фор-
мирования личности по возбудимому или тор-
мозному органическому типу (табл. 2). Сроки
наблюдения составляли 5–7 лет. Органическое
поражение головного мозга было обусловлено
различными пре- и/или перинатальными фак-
торами — иммуноконфликтом между матерью
и плодом, маточно-плодовой инфекцией, хро-
нической внутриутробной гипоксией плода, не-
доношенностью, асфиксией различной степени
тяжести при рождении, внутричерепной родовой
травмой и т. д. с формированием перинатального
гипоксически-ишемического поражения мозга.
При обращении в медицинское учреждение
все родители предъявляли жалобы на имеющиеся
у ребенка эмоциональные и поведенческие нару-
шения, частые головные боли различного харак-
тера и выраженности, нередко отмечали наличие
тиков, заикания в анамнезе. Неврологическое
исследование выявило у всех пациентов рас-
сеянную очаговую микросимптоматику, а у 38 %
из них неврологические нарушения сочетались
с дизэмбриогенетическими стигмами, что также
косвенно свидетельствует о негативном влиянии
на организм плода в процессе онтогенеза прена-
тальных вредностей.
При анализе анамнестических данных мы
обнаружили имевшиеся у детей в возрасте после
3–5 лет нарушения поведения — выраженную
гиперактивность, двигательную расторможен-
ность, беспокойство, нарушение концентрации
внимания, агрессивность, нарушений работоспо-
собности, реже вялость, апатию, негативизм, что
можно было квалифицировать как нарушения
поведения по гипердинамическому или гиподи-
намическому типу.
У пациентов, находившихся под нашим на-
блюдением, мы прослеживали и оценивали чет-
вертый критический период их эмоционально-
поведенческого становления, когда таким под-
росткам свойственны нарушение микросоциальных
и социальных правил, незрелое, инфантильное
поведение, когда у них появляются проблемы
в освоении профессии или в ее выборе.
Анализ данных литературы и собственных на-
блюдений показал, что у детей с ММд в анамнезе
и эмоционально-поведенческими расстройствами
в возрастном периоде от 10 до 15 лет в последу-
ющем (в возрасте 16–20 лет) выявлялось нару-
шение формирования личности по органическому
типу. Задачей нашего исследования было раннее
выявление этих нарушений. По нашему мнению,
такие дети потенциально являются заложниками
возникновения нарушений формирования лич-
ности по органическому типу. При отсутствии
соответствующего комплексного лечения в стар-
шем подростковом возрасте у них возникают
различные варианты нарушения формирования
личности.
Проведенное нами всестороннее комплексное
обследование пациентов включало анализ жалоб
больного, данных психоанамнеза, стандартное
психопатологическое исследование, дополненное
выявлением признаков ММд с использованием
методики Тулуз-Пьерона [8]. Тест Тулуз-Пьерона
позволяет изучить свойства внимания пациента
(концентрация, устойчивость, переключаемость)
и психомоторного темпа, оценить точность и на-
дежность переработки информации, волевую ре-
гуляцию, личностные характеристики работо-
способности и динамику работоспособности во
времени.
Нами была проанализирована связь
эмоционально-поведенческих расстройств обсле-
дованных детей с имеющимися у них акцентуа-
циями характера (табл. 3).
из представленных данных видно, что чаще
всего при лабильном типе акцентуации характера
наблюдалось расстройство поведения, ограничива-
ющееся рамками семьи, при астено-невротическом
типе — социально-тревожное или тревожно-
Таблица 2
распределение больных по возрасту
Воз-
раст,
лет
Тип расстройства Всего
больных,
n = 141
возбудимый,
n = 123
тормозной,
n = 18
абс.
ч. % абс.
ч. % абс.
ч. %
10–12 17 14±3 10 56±12 27 17±3
13–15 106 86±3 8 44±12 11 83±3
31
и. б. дАЦеНКО. МиНиМАЛьНАя МОЗгОВАя диСФУНКЦия и эМОЦиОНАЛьНО-ПОВедеНчеСКие…
фобическое, при эпилептоидном — несоциализи-
рованное, а при гипертимном типе акцентуации —
социализированное расстройство поведения.
У всех обследованных в возрастном диапазоне
от 10 лет до 15 лет уже наблюдались поведенче-
ские и эмоциональные расстройства, обычно на-
чинающиеся в детском и подростковом возрасте.
У большинства из них в раннем возрасте (3–5–
7 лет) выявлялись признаки гиперкинетического
расстройства поведения, а также синдром гиперак-
тивности с дефицитом внимания. Расстройства,
относящиеся к группе гиперкинетических, харак-
теризовались ранним началом (обычно в первые
5 лет жизни), отсутствием у детей настойчивости
при выполнении заданий с когнитивным напря-
жением, неумением завершить начатое дело. для
этих детей была характерна чрезмерная, дезоргани-
зованная, почти нерегулируемая активность, ино-
гда приводящая к травмам и несчастным случаям.
Отличительными чертами общения таких детей со
взрослыми были расторможенность, несоблюдение
дистанции, излишняя развязность и несдержан-
ность. достаточно часто у этих детей имели место
когнитивные нарушения, специфические задержки
как в речевом, так и в моторном развитии. В даль-
нейшем, в подростковом возрасте, у них возможно
формирование заниженной самооценки и диссо-
циального поведения, что и явилось предметом
нашего углубленного исследования.
Кардинальными признаками синдрома гипе-
рактивности с дефицитом внимания были раннее
начало, выраженные нарушения внимания и ги-
перактивность, которые наблюдались у наших
пациентов в любой ситуации (дома, в детском
саду, школе, на приеме у врача). Особенно усу-
гублялись эти проявления в ситуациях, требую-
щих относительного спокойствия и усидчивости.
иног да нарушения поведения проявлялись из-
бирательно (только в условиях семьи и на про-
гулке), наблюдались повышенная отвлекаемость,
частая смена одного вида деятельности другим.
Важно дифференцированно подходить к вери-
фикации нарушений внимания и настойчивости
у ребенка: подобные нарушения следует диагно-
стировать в том случае, когда они чрезмерны для
возраста ребенка и коэффициента его умственно-
го развития.
Расстройство поведения, ограничивающее-
ся рамками семьи, в виде диссоциального или
агрессивного поведения проявлялось в условиях
семьи или в отношении близких родственников,
иногда с определенным фокусированием на ком-
то из домочадцев.
Пациенты с тревожным расстройством, вы-
званным болезнью разлуки, испытывали страх, что
родные покинут их и не вернутся. для социально-
тревожного, тревожно-фобического расстройства
были характерны устойчивые чрезмерно выражен-
ные страхи, берущие начало в детском возрасте
и сохраняющиеся более 4 лет. Подростки боялись
незнакомых людей, новых лиц или ситуаций, ко-
торые казались им угрожающими; характерной
для них была патологическая застенчивость, пре-
пятствующая социальному общению. При несо-
циализированном расстройстве поведения у детей
были нарушены отношения с другими детьми,
и они оказывались в изоляции, что четко про-
являлось в школе; со взрослыми при этом могли
быть нормальные отношения. При социализи-
рованном расстройстве, напротив, имели место
адекватные отношения со сверстниками, но, как
правило, с группой, отличающейся делинквентной
или диссоциальной активностью.
Одним из вариантов эмоционально-
поведенческого нарушения, которое мы наблюдали
у 11 наших пациентов, был органический (ослож-
ненный) инфантилизм (по МКб-10 — f07.07) —
психический и психофизический вариант частич-
ного резидуально-органического дизонтогенеза.
Он возникает под влиянием различных вредно-
стей экзогенного характера, воздействующих на
мозг в пренатальный, перинатальный или ранний
постнатальный периоды [9]. Клинически это на-
рушение характеризуется частичным недоразви-
тием эмоционально-волевой сферы и нарушением
формирования личности.
У своих пациентов с органическим инфанти-
лизмом мы наблюдали эмоционально-волевую не-
зрелость, проявляющуюся детскостью поведения,
наивностью, повышенной внушаемостью, преоб-
ладанием игровых интересов, неспособностью
Таблица 3
зависимость между эмоционально-
поведенческими расстройствами
и акцентуациями характера обследованных
Тип акцентуа-
ции
Количество
обследован-
ных
Поведенческое
и эмоциональное
расстройство
абс. %
Эпилептоид-
ный
20 14±3 Несоциализирован-
ное расстройство
поведения
Астено-
невротиче-
ский
18 15±3 Социально-
тревожное рас-
стройство,
тревожно-
фобическое рас-
стройство
Психастени-
ческий
12 8±3 Тревожное рас-
стройство в связи
с боязнью разлуки
Шизоидный 16 11±3 —
Гипертимный 20 14±3 Социализированное
расстройство
поведения
Лабильный 50 36±3 Расстройство
поведения, ограни-
чивающееся рамка-
ми семьи
32
НеВРОЛОгия
к занятиям, требующим волевого усилия. эти
клинические симптомы сочетались с отсутстви-
ем эмоциональной живости и яркости эмоций,
бедностью воображения и творческого элемента
в игровой деятельности, ее однообразием, ма-
лой заинтересованностью в оценке своих дей-
ствий, низким уровнем притязаний, внушаемо-
стью с элементами некритичности, выраженной
двигательной расторможенностью и элементами
психопатоподобного поведения. Пациенты от-
личались эйфоричностью и благодушием, одна-
ко привязанность к близким и эмоциональные
проявления по отношению к родным были у них
поверхностными и недостаточно дифференци-
рованными. При этом у подростков выявлялась
пограничная интеллектуальная недостаточность,
обусловленная снижением памяти и внимания,
психической работоспособности, а также инертно-
стью, плохой переключаемостью мыслительных
процессов, недостаточностью некоторых высших
корковых функций.
В литературе выделяют [10] неустойчивый
и тормозной варианты органического инфантилиз-
ма. Первый характеризуется психомоторной рас-
торможенностью, преобладанием эйфорического
фона настроения и импульсивностью, что создает
внешнее впечатление детской жизнерадостности
и непосредственности. Второму варианту свой-
ственны тормозимость, пониженная инициатива,
нерешительность, боязливость, преобладание сни-
женного фона настроения.
У большей части детей с возрастом более от-
четливой становится интеллектуальная недоста-
точность, что обусловливает нарастание школьной
неуспеваемости и педагогической запущенности
при обучении в массовой школе. У части детей
усиливаются психопатоподобные расстройства
поведения, связанные с повышенной аффектив-
ной возбудимостью, агрессивностью, колебаниями
настроения, патологией влечений. Стойко сохра-
няются неврозоподобные явления. группа детей
с органическим инфантилизмом была клинически
и прогностически неоднородна. часть случаев мож-
но было отнести к задержкам психического разви-
тия с пограничной интеллектуальной недостаточ-
ностью. более точная клинико-патогенетическая
дифференцировка органического инфантилиз-
ма возможна только на основании дальнейших
клинико-динамических, психолого-педагогических
и эпидемиологических исследований.
К осложненному психическому инфантилизму
относится церебрастенический его вариант [11].
При таком варианте психический инфантилизм
сочетается с церебрастеническим синдромом, ко-
торый проявляется повышенной возбудимостью
в сочетании с истощаемостью, выраженной не-
устойчивостью внимания, капризностью, двига-
тельной расторможенностью и разнообразными
сомато-вегетативными нарушениями. К 10 годам
явления психического инфантилизма и церебра-
стенические нарушения значительно сглаживаются
или полностью исчезают, а школьная неуспевае-
мость ликвидируется. Отдаленный катамнез таких
детей [11] показывает, что у части из них форми-
руются астенические черты личности в рамках
акцентуаций характера или расстройств личности
астенического круга.
На основе системного подхода к диагностике
нарушения формирования личности по органиче-
скому типу у подростков с мозговой дисфункцией
нами была разработана система их психотерапев-
тической коррекции. Она состоит из трех ком-
понентов: социокультурного, психологического
и социально-психологического. Социокультур-
ный компонент включает информацию о культуре
общения и поведения. Психологический компо-
нент состоит из информации о чертах характера
подростка и направлен на выработку правиль-
ной установки в отношении к окружающим его
родным и близким, товарищам, одноклассникам,
а также на формирование критического отношения
к своему поведению. Социально-психологический
компонент, отражающий уровень общения и вза-
имоотношений подростка в социуме, направлен
на их нормализацию.
В соответствии с трехкомпонентной структу-
рой межличностного взаимодействия каждый ком-
понент коррекции строится из четырех последова-
тельных этапов: когнитивного (информационного),
аффективного (эмоционального), конативного
(поведенческого), закрепительного и адресуется
к трем подсистемам личности — интраиндивид-
ной, интериндивидной и метаиндивидной.
Задачей когнитивного этапа является повыше-
ние уровня знаний в области общения, культуры
межличностных отношений для формирования
и воспитания взаимопонимания между подрост-
ками, членами их семей, одноклассниками. этот
этап предполагает также ознакомление подрост-
ков с информацией о характере и тактике прове-
дения занятий, структуре группы, длительности
занятий и т. д.
Задача аффективного этапа — снижение на-
пряженности переживаний подростка, связанных
с конфликтной ситуацией в семье или школе,
поиск правильного разрешения подростком сло-
жившейся ситуации, снятие его неадекватных
эмоциональных реакций и негативного отноше-
ния к сверстникам или родным. На данном эта-
пе, согласно выделенным основным психотера-
певтическим механизмам [12, 13], срабатывает
механизм эмоционального отреагирования, ка-
тарсиса, раскрытия затаенных переживаний. для
подростка важна возможность рассказать о том,
что наболело, и почувствовать, что его понима-
ют. В момент ответной эмоциональной реакции
подросток становится особенно восприимчивым
к психотерапевтическим воздействиям. Второй
этап направлен на изменение эмоционального
отношения к родным, сверстникам, своему месту
в жизни и обществе.
Задача конативного (реконструктивно-
33
и. б. дАЦеНКО. МиНиМАЛьНАя МОЗгОВАя диСФУНКЦия и эМОЦиОНАЛьНО-ПОВедеНчеСКие…
поведенческого) этапа психотерапевтической
коррекции состоит в оптимизации межличностных
отношений пациента и его поведенческих реакций.
В реализации этого этапа наиболее адекватными
и эффективными являются механизмы неосознан-
ной и активной осознанной перестройки лично-
стных отношений. На этом этапе мы проводим
реконструкцию поведения подростков.
Последний, закрепительный этап психотера-
пии используется для закрепления приобретенных
навыков общения.
Лечение эмоционально-поведенческих рас-
стройств детей и подростков с ММд мы прово-
дили всегда комплексно, используя различные
методы модификации поведения, психотерапию,
психолого-педагогическую коррекцию, а также
медикаментозное лечение. К процессу лечения
обязательно привлекали родителей подростка
и членов его семьи.
Каждый из указанных выше трех компонентов
системы психотерапии осуществлялся в описанные
выше этапы с использованием как индивидуаль-
ной, так и групповой психотерапии.
На когнитивном этапе социокультурного ком-
понента в рамках информации о культуре обще-
ния, об общей культуре пациентам объясняли, что
помимо определенных предметных результатов
деятельности людей понятие «культура» включает
в себя также и человеческие способности — зна-
ния, умения, навыки, уровень интеллектуального,
нравственного и эстетического развития, мировоз-
зрение, способы и формы общения людей. Затем
на этой основе у подростков вырабатывали пра-
вильные установки в общении. На аффективном
этапе целью снятия негативных невротических
реакций на микросоциальные конфликты (в семье,
в школе) проводили рациональную психотерапию
и внушение наяву. На конативном этапе проводили
групповую психотерапию, включающую поведен-
ческий тренинг, направленный на формирование
адекватного поведения подростка в различных не-
гативных ситуациях на уровне микросоциума.
При реализации психологического компонента
коррекции на первом этапе давали информацию
о существующих негативных чертах (акцентуаци-
ях) характера, о гармоничных и дисгармоничных
чертах личности. На втором этапе формировали
у подростков правильное представление о вза-
имосвязи эмоциональных и поведенческих рас-
стройств с акцентуациями характера, на третьем
этапе проводили поведенческий тренинг.
Социально-психологический компонент пси-
хотерапии заключался в выработке и закрепле-
нии культуры общения. На информационном
этапе мы знакомили пациентов с основными по-
нятиями культуры общения в социуме. Задачами
эмоционального этапа были снятие негативных
эмоциональных реакций подростка на общество
и выработка адекватных реакций на коммуника-
цию в нем, а также формирование правильного
эмоционального реагирования на сложные кон-
фликтные ситуации. На конативном этапе про-
водили поведенческий тренинг с целью выработ-
ки навыков правильного общения и поведения
в сложных конфликтных ситуациях и ролевой
тренинг с разыгрыванием определенных жизнен-
ных ситуаций.
Каждый компонент предлагаемой системы
психотерапии включал 4–5 занятий продолжи-
тельностью до 60 мин.
В процессе психотерапевтических занятий мы
использовали пятифазную методику групповой
психотерапии [14].
В нулевой фазе — фазе предгрупповой ситуа-
ции — у подростков формировали мотивацию на
групповую психотерапию, создавали условия для
их привыкания к стилю поведения психотерапевта,
знакомили с помещением, где будут проводиться
занятия. На первой фазе — фазе ориентации —
происходило образование группы как целого, па-
циенты принимали правила работы, предлагаемые
психотерапевтом.
Вторую фазу — негативно-агрессивную [15] —
э. г. эйдемиллер с соавт. [14] выделяют как стадию
переформулирования целей и перераспределения
ответственности. Поскольку достижения каждого
участника группы зависят от его внутренней мо-
тивации осознания проблемы и ее решения, мы
с помощью опроса выясняли, какую долю ответ-
ственности каждый подросток берет на себя, а что
оставляет группе или психотерапевту, стремились
уточнить цели, которые хотел бы достигнуть каж-
дый участник и группа в целом.
В третьей фазе — фазе решения индивиду-
альных проблем — с помощью приемов анали-
тической психодрамы, гештальт-экспериментов
пациенты осознавали свои проблемы, выделяли
свои конфликтные ситуации, а затем пытались
их разрешить. Участники группы, как правило,
углубленно прорабатывали проблемы полоролевой
идентичности и эффективности в семейных ролях
и в роли «какой я есть на самом деле».
В четвертой фазе — фазе экзистенциального
выбора — пациенты обсуждали достигнутые ре-
зультаты, способы их достижения, смысл своего
бытия и индивидуального предназначения.
Уже с момента первого контакта с пациентом
мы начинали вводить в общение элементы инди-
видуальной психотерапии. Наиболее эффективным
и адекватным ее методом мы считаем рациональ-
ный подход. Однако классический вариант в фор-
ме убеждения и логических доводов может быть
продуктивным лишь при наличии уважительного
взаимопонимания и искреннего открытого контак-
та между подростком и врачом, что с нашими па-
циентами наблюдается далеко не всегда. Поэтому
в ряде случаев мы прибегали к дискуссионному
варианту рациональной терапии в виде открытых
взаимных обсуждений, обмена мнениями, в основе
действенности которых лежит механизм эмоцио-
нального отреагирования. Мы строили беседу на
основе беспристрастной и всесторонней оценки
34
НеВРОЛОгия
фактов или сложившихся конфликтных ситуаций.
Важно учитывать, что для подростков с эпилеп-
тоидной акцентуацией характера и нарушением
формирования личности по агрессивному типу
безапелляционный и напористый темп ведения
беседы не приводит к желаемым результатам.
К проведению психотерапии привлекали ро-
дителей пациентов, поскольку семейная психо-
терапия у подростков с мозговой дисфункцией
и нарушением формирования личности по ор-
ганическому типу является достаточно важным
и трудным методом лечения. большинство се-
мей, в которых воспитывались наши пациенты,
согласно классификации э. г. эйдемиллера [14],
были дисгармоничными или ригидными псевдо-
солидарными. В гармоничной семье, где имеет-
ся теплая привязанность ее членов друг к другу,
они взаимно дополняют друг друга. Семьи наших
пациентов были преимущественно негармонич-
ны, и в них отсутствовало истинное партнерство
между членами. В таких семьях наблюдается так
называемый «семейный перекос», когда один из
родителей властно доминирует, а другой — зави-
сим и устранен от семейных дел. В ряде случаев
родители наблюдавшихся нами пациентов недо-
статочно представляли или не принимали осо-
бенности характера больного ребенка и зачастую
предъявляли к нему неадекватные требования, а их
воспитательные меры не учитывали имеющихся
у подростка характерологических нарушений
и приводили к отягощению и декомпенсации по-
веденческих расстройств.
Мы определяли тип семьи, выясняли осо-
бенности внутрисемейных отношений, наличие
и причины конфликтов, отношения между чле-
нами семьи и подростком. чем менее гармонич-
на семья, тем тяжелее адаптироваться в ней под-
ростку с нарушенным поведением. Особенности
поведения и адаптации в семье зависели от типа
акцентуации характера подростка и типа фор-
мирующегося у него нарушения личности. Под-
ростки с нарушением формирования личности
по возбудимому типу реагируют на диктаторские
внутрисемейные отношения и жесткую регламен-
тацию семейного уклада бурными негативными,
протестными реакциями. Особенно тяжелые вну-
трисемейные конфликты с возможным последу-
ющим разрывом с семьей возникают у подростков
с эпилептоидной и истероидной акцентуациями
характера. Подростки с тормозными вариантами
нарушения формирования личности могут отно-
сительно адаптироваться или смириться в таких
семейных условиях.
Кроме определения типа семьи, мы оценива-
ли тип семейного воспитания. Учитывать эту со-
ставляющую формирования личности подростка
особенно важно, поскольку патологические изме-
нения поведения и аномалии характера подростка
с мозговой дисфункцией могут быть следствием
неправильного воспитания, отрицательно и пато-
логизирующе воздействующего при определенном
типе акцентуации характера.
На начальном этапе мы проводили индивиду-
альные беседы с отдельными членами семьи. После
установления с ними контакта, выявления особен-
ностей внутрисемейных конфликтов, особенностей
воспитания подростка-пациента и установления
«семейного диагноза», определяли и рекомендо-
вали членам семьи, как вести себя в семье при
имеющемся расстройстве поведения ребенка, как
правильно относиться к его проблемам и т. д. Затем
часть бесед проводили в кругу семьи с участием
пациента-подростка для совместного обсуждения
типичных конфликтных ситуаций и разработки
модели разрешения противоречий, сближения по-
зиций разных членов семьи. Мы старались изме-
нить отношение членов семьи к подростку с уче-
том психопатических особенностей его характера
и в тоже время научить подростка корректировать
свое неправильное отношение к близким. даже при
достаточно успешном лечении мы рекомендовали
в дальнейшем занятия в рамках «поддерживающей
семейной психотерапии» [12], особенно при воз-
никновении кризисных ситуаций.
Успех проведения психотерапии в созданных
нами группах обеспечивался созданием определен-
ного микроклимата в них путем доверительного
стиля общения и взаимоуважения, искренности
и откровенности. Важным моментом бесед была
доверительность, обеспечиваемая обещанием вра-
ча сохранить полную конфиденциальность про-
исходящего в группе. Положительных результа-
тов удавалось достигнуть путем рационального
выделения сильных сторон личности подростка.
Но одновременно с этим следует избегать указа-
ния на негативные стороны его поведения.
Важное место в комплексном лечении
эмоционально-поведенческих расстройств у де-
тей с ММд занимает медикаментозная терапия.
Лекарственная терапия проводилась нами строго
индивидуально с учетом жалоб больного, син-
дромокомплекса неврологических проявлений
заболевания, а также в тех случаях, когда нару-
шения когнитивных функций и проблемы поведе-
ния у ребенка не могли быть преодолены только
с помощью психолого-педагогических и психоте-
рапевтических методов коррекции. использовали
препараты ноотропного ряда (ноофен, кальция го-
пантенат, глицин, ноотропил, энцефабол, семакс,
цитиколин), нейролептики (сонапакс), антиде-
прессанты (амитриптилин, имипрамин), транк-
вилизаторы (гидазепам), фитотерапию (персен,
деприм), антигомотоксическую терапию (игнация-
гомаккорд, нервохеель, коэнзим-композитум) кур-
сами 2–3 раза в год.
В результате проведения описанной системы
психотерапевтической коррекции значительное
улучшение и длительная (в течение двух лет) ком-
пенсация заболевания были достигнуты у 70±3 %
подростков.
Таким образом, полученные нами данные
свидетельствуют о необходимости длительной
35
и. б. дАЦеНКО. МиНиМАЛьНАя МОЗгОВАя диСФУНКЦия и эМОЦиОНАЛьНО-ПОВедеНчеСКие…
диспансеризации и динамической реабилитации
детей с ММд и эмоционально-поведенческими
расстройствами. Реабилитация их должна быть
ранней, когда пластичность мозга ребенка и его
компенсаторные возможности еще потенциально
велики и не успел сформироваться стойкий пато-
логический поведенческий стереотип.
Результаты проведенного нами исследования
в целом приводят к заключению, что возможная
трансформация у детей и подростков с мозговой
дисфункцией эмоционально-поведенческих рас-
стройств в нарушение формирования личности
по органическому типу требует своевременного
выявления и коррекции как ММд, так и прояв-
лений этого нарушения. Важно при этом макси-
мально нивелировать действие негативных микро-
социальных факторов, которые могут усугублять
проявления ММд, особенно в критические воз-
растные периоды.
Лечение эмоционально-поведенческих рас-
стройств подростков с мозговой дисфункцией
должно быть комплексным, дифференцированным,
достаточно продолжительным и определяться клини-
ческим вариантом нарушения поведения и эмоций.
Л и т е р а т у р а
1. детская психоневрология / Л. О. булахова, О. М. Са-
ган, С. М. Зинченко и др.; Под ред. Л. А. булахо-
вой.— Киев: Здоров’я, 2001.— 496 с.
2. Руководство по детской неврологии / Под ред. проф.
В. и. гузевой.— С.Пб.: гПМА, 1998.— 494 с.
3. Современные подходы к лечению минимальных
мозговых дисфункций у детей: Метод. рекоменд. /
Н. Н. Заваденко, А. С. Петрухин, Н. Ю. Суворинова
и др.— М.: изд. е. Разумова, 2003.— 39 с.
4. Петрухин А. С. Неврология детского возраста: Учеб-
ник.— М.: Медицина, 2004.— 784 с.
5. Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Ми-
нимальные мозговые дисфункции головного мозга
у детей.— С.Пб.: деан, 1999.— 128 с.
6. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском
возрасте.— М.: Медицина, 1986.— 198 с.
7. Халецкая О. В., Трошин В. М. Минимальная дис-
функция мозга в детском возрасте // Журн. неврол.
и психиатр. им. С. С. Корсакова.— 1998.— Т. 98,
№ 9.— С. 4–8.
8. Ясюкова Л. А. Оптимизация обучения и развития
детей с ММд. диагностика и компенсация мини-
мальных мозговых дисфункций: Метод. руков.—
С.Пб.: иМАТОН, 1997.— 78 с.
9. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических
заболеваний у детей и подростков.— М.: Медицина,
1985.— 288 с.
10. Лебединская К. С. Основные вопросы клиники
и систематики задержки психического развития //
Актуальные проблемы задержки психического раз-
вития детей.— М., 1982.— С. 5–21.
11. Ковалев В. В. К клинической дифференциации пси-
хического инфантилизма у детей и подростков //
Актуальные проблемы психоневрологии детского
возраста.— М., 1973.— 157–162 с.
12. Личко А. Е. Психотерапия при психопатиях у подрост-
ков: Руков. по психотерапии / Под ред. В. е. Рожно-
ва.— 3-е изд., доп. и перераб.— Ташкент: Медицина,
1985.— 719 с.
13. Кришталь В. В., Григорян С. Р. Сексология.— М.:
per se, 2002.— 879 с.
14. детская психиатрия: Учебник / Под ред. э. г. эй-
демиллера.— С.Пб.: Питер, 2005.— 1120 с.
15. Психотерапия: Учебник / Под ред. б. д. Карвасар-
ского.— С.Пб.: Питер, 2000.— 544 с.
Поступила 07.03.2007
|