Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости
Представлен анализ результатов клинических исследований антигипертензивной терапии у пожилых пациентов, позволяющий сделать заключение о целесообразности ее проведения даже после достижения 80−летнего возраста....
Gespeichert in:
| Datum: | 2007 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2007
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53539 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости / С.Г. Канорский, Т.Г. Поршина // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 41-47. — Бібліогр.: 58 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53539 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-535392014-01-23T03:09:22Z Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости Канорский, С.Г. Поршина, Т.Г. Кардиология Представлен анализ результатов клинических исследований антигипертензивной терапии у пожилых пациентов, позволяющий сделать заключение о целесообразности ее проведения даже после достижения 80−летнего возраста. The analysis of the findings of clinical research of antihypertensive therapy in elderly patients, which allowed to conclude about the necessity about the expediency of its administration even in patients over 80, is presented. 2007 Article Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости / С.Г. Канорский, Т.Г. Поршина // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 41-47. — Бібліогр.: 58 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53539 616.12–008.331.1–053.9–085 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Кардиология Кардиология |
| spellingShingle |
Кардиология Кардиология Канорский, С.Г. Поршина, Т.Г. Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости Международный медицинский журнал |
| description |
Представлен анализ результатов клинических исследований антигипертензивной терапии у пожилых пациентов, позволяющий сделать заключение о целесообразности ее проведения даже после достижения 80−летнего возраста. |
| format |
Article |
| author |
Канорский, С.Г. Поршина, Т.Г. |
| author_facet |
Канорский, С.Г. Поршина, Т.Г. |
| author_sort |
Канорский, С.Г. |
| title |
Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости |
| title_short |
Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости |
| title_full |
Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости |
| title_fullStr |
Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости |
| title_full_unstemmed |
Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости |
| title_sort |
лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2007 |
| topic_facet |
Кардиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53539 |
| citation_txt |
Лечение артериальной гипертензии в преклонном возрасте: от отрицания до признания необходимости / С.Г. Канорский, Т.Г. Поршина // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 41-47. — Бібліогр.: 58 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT kanorskijsg lečeniearterialʹnojgipertenziivpreklonnomvozrasteototricaniâdopriznaniâneobhodimosti AT poršinatg lečeniearterialʹnojgipertenziivpreklonnomvozrasteototricaniâdopriznaniâneobhodimosti |
| first_indexed |
2025-07-05T04:56:43Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:56:43Z |
| _version_ |
1836781565249585152 |
| fulltext |
41МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2007
По мнению экспертов ВОЗ, артериальная
гипертензия (Аг) является наиболее распростра-
ненной причиной предотвратимой смерти в эко-
номически развитых странах [1]. В свою очередь
самым важным фактором риска Аг и смерти от
сердечно-сосудистых осложнений остается пожи-
лой возраст [2].
Актуальность проблемы Аг в пожилом воз-
расте, очевидная уже сегодня, будет непрерывно
возрастать. На это указывает постоянная тенден-
ция к увеличению средней продолжительности
жизни человека, наиболее ощутимая в экономи-
чески развитых странах. Так, согласно данным
переписи населения, в США за период с 1990 по
2000 г. количество американцев старше 80 лет
увеличилось на 31 % и, согласно прогнозам, через
20 лет достигнет 15 млн [3]. При этом распро-
страненность Аг в пожилом возрасте неуклонно
увеличивается. В Фремингемском исследовании
было отмечено линейное повышение систоличе-
ского артериального давления (Ад) в возрасте
от 30 до 84 лет. диастолическое Ад повышалось
до 50–60 лет, после чего стабилизировалось или
снижалось, в результате чего резко увеличива-
лось пульсовое Ад — важнейший фактор риска
осложнений Аг [4].
Распространенность Аг в США составля-
ет 54 % в возрасте 60–69 лет, 64 % — 70–79 лет,
и 65 % — 80 лет и старше. В России эти показа-
тели у мужчин и женщин в возрасте 60–69 лет —
59,9 и 73,6 %, старше 70 лет — 77 и 72 % соответ-
ственно [5]. исключительно высокая частота Аг
в пожилом и старческом возрасте позволяла долгое
время считать ее «возрастной нормой», а «иде-
альное» систолическое Ад рассчитывать по фор-
муле (100 + возраст в годах) мм рт. ст. С другой
стороны, в Фремингемском проекте наличие Аг
постоянно ассоциировалось с повышением риска
сердечно-сосудистых осложнений до 74-летнего
возраста [6].
Уже в начале 80-х годов xx в. накапливавшие-
ся результаты плацебоконтролируемых исследова-
ний не только при тяжелой, но и при умеренной
Аг показали, что выгоды антигипертензивной тера-
пии настолько очевидны, что далее сравнивать ее
с плацебо неэтично [7]. длительное применение ан-
тигипертензивных препаратов различных классов
позволяет достигать снижения частоты инсультов
в среднем на 35–40 %, инфаркта миокарда — на 20–
25 %, заболеваемости хронической сердечной недо-
статочностью — более чем на 50 % [8]. У больных
с систолическим Ад 140–159 и диастолическим
Ад 90–99 мм рт. ст., имеющих другие факторы
риска атеросклероза, стойкое снижение систоли-
ческого Ад на 12 мм рт. ст. на протяжении 10 лет
позволяет предупредить один смертельный исход
на каждых 11 леченных пациентов. При наличии
сердечно-сосудистых заболеваний или поражения
органов-мишеней Аг такое же снижение Ад по-
зволяет предупредить один смертельный исход на
9 леченных пациентов [9].
Однако в нескольких исследованиях у лиц
старческого возраста выявлялась парадоксаль-
ная обратная зависимость между уровнем Ад
и смертностью. Например, у 561 человека в воз-
расте 85 лет и старше (средний возраст 88 лет)
в течение 5-летнего наблюдения самая высокая
смертность отмечалась в группе с наименьшим
Удк 616.12–008.331.1–053.9–085
лечение артериальной гиПертензии
в ПреклонноМ возрасте:
от отрицания до Признания необходиМости
Проф. С. г. КАНОРСКий, Т. г. ПОРШиНА
treatment of arterial hypertenSion in elderly:
from denial to admiSSion of the neceSSity
s. g. KanorsKy, t. g. porsHIna
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Российская Федерация
Представлен анализ результатов клинических исследований антигипертензивной терапии у пожи-
лых пациентов, позволяющий сделать заключение о целесообразности ее проведения даже после
достижения 80-летнего возраста.
Ключевые слова: антигипертензивная терапия, клинические исследования, пожилой возраст.
the analysis of the findings of clinical research of antihypertensive therapy in elderly patients, which al-
lowed to conclude about the necessity about the expediency of its administration even in patients over 80,
is presented.
Key words: antihypertensive therapy, clinical investigations, elderly age.
кардиология
42
КАРдиОЛОгия
систолическим и диастолическим Ад [10]. На-
против, лучшая 5-летняя выживаемость (59 %)
регистрировалась при систолическом Ад 160 мм
рт. ст. и выше, диастолическом Ад 90 мм рт. ст.
и выше, тогда как среди остальных людей остава-
лось в живых 28 %. более того, у обследованных
с самым высоким систолическим Ад (более 200 мм
рт. ст.) прогноз жизни оказался лучше, чем при
«нормальном» его уровне (140–159 мм рт. ст.).
Подобные результаты отмечались и в других
исследованиях 80-х годов [11, 12]. В дальнейшем
также сообщалось об улучшении выживаемости
людей старческого возраста (75–80 лет и старше)
при более высоком Ад, особенно диастолическом,
при наблюдении в течение 3–5 лет [13–15]. Все
эти данные были подвергнуты критике, поскольку
более низкое Ад в старческом возрасте могло яв-
ляться проявлением тяжелого заболевания, напри-
мер онкологического, которое и обусловливало
повышение смертности [6].
В крупном исследовании у 3567 пожилых жи-
телей бостона более высокое систолическое Ад
предсказывало линейное увеличение смертности от
сердечно-сосудистых причин и общей смертности
после исключения «случайных» летальных исходов
в первые 3 года 10,5-летнего наблюдения. Вместе
с тем повышение диастолического Ад предсказы-
вало линейное увеличение сердечно-сосудистой,
но не общей смертности [16, 17].
Принципиально важные данные удалось по-
лучить в Фремингемском исследовании при раз-
делении людей старше 75 лет на имевших и не
имевших серьезной сердечно-сосудистой патоло-
гии [18]. В первой группе смертность от сердечно-
сосудистых причин имела u-образную зависи-
мость от уровня систолического Ад, возрастая как
при его увеличении, так и при снижении менее
120 мм рт. ст. независимо от пола. У обследован-
ных без тяжелого сердечно-сосудистого заболе-
вания сердечно-сосудистая и общая смертность
линейно возрастала параллельно увеличению Ад
также независимо от пола. Авторы этого иссле-
дования сделали вывод о повышении смертности
у людей старше 75 лет с низким Ад вследствие
наличия в этом возрасте во многих случаях вы-
раженной сердечно-сосудистой патологии. В до-
полнение к этому при 5–7-летнем наблюдении
за 835 жителями голландии в возрасте 85 лет
и старше было показано, что обратная зависимость
между уровнем Ад и смертностью исчезает после
исключения влияния фактора «крайне слабого
здоровья» [19].
Потенциальный риск артериальной гипертен-
зии не ограничивается увеличением сердечно-
сосудистой заболеваемости и смертности, но
также включает снижение когнитивных функций
мозга, развитие сосудистой и/или дегенеративной
деменции [6]. В целом негативное влияние Аг,
вероятно, сохраняется и в преклонном возрасте.
Однако целесообразность антигипертензивной
терапии таких пациентов требует доказательств,
полученных в крупных рандомизированных про-
спективных исследованиях.
В проекте eWpHe у 840 больных старше
60 лет сравнивалась эффективность диуретиков
гидрохлортиазида и триамтерена, при необходи-
мости в комбинации с препаратом центрального
действия метилдопой, по сравнению с плацебо
в течение в среднем 4,7 года. В группе активной
терапии наблюдалось существенное снижение
частоты смертельных сердечно-сосудистых и не-
смертельных цереброваскулярных осложнений,
уменьшались смертность от инфаркта миокарда
и общая смертность. На фоне проводимого лече-
ния выявлялась u-образная зависимость между
смертностью и уровнем систолического Ад, а бо-
лее низкое диастолическое Ад сопровождалось
повышенной смертностью. Существенной пользы
антигипертензивной терапии у небольшого коли-
чества больных старше 80 лет продемонстрировать
не удалось [20, 21].
В шведском проекте stop-Hypertension при-
няли участие 1627 пациентов в возрасте от 70 до
84 лет. бета-адреноблокаторы атенолол, метопро-
лол или пиндолол, а также диуретики гидрохлор-
тиазид и амилорид в монотерапии или комбина-
ции сопоставлялись с плацебо. Снижение Ад до
167/87 мм рт. ст. по сравнению со 186/96 мм рт. ст.
в группе плацебо обеспечивало уменьшение ри-
ска всех сердечно-сосудистых осложнений на 40 %
(p = 0,0031), инсультов — на 47 % (p = 0,0081),
общей смертности — на 43 % (p = 0,0079). Столь
выраженные преимущества активной терапии за-
ставили завершить исследование досрочно, когда
средняя продолжительность лечения составляла
25 мес. Однако польза антигипертензивного лече-
ния бета-адреноблокаторами и диуретиками про-
слеживалась только до возраста 73 года [22].
Ранние исследования, казалось, указывали,
что уровень диастолического Ад точнее пред-
сказывает риск сердечно-сосудистых осложнений
и соответственно его коррекция более важна по
сравнению с систолическим Ад. С патофизиоло-
гических позиций, действительно, Ад никогда не
бывает ниже диастолического, а систолическое от-
мечается всего несколько миллисекунд в течение
каждого сердечного цикла [3]. Однако согласно
обобщенным данным 61 исследования, охвативше-
го почти 1 млн человек, уровень систолического
Ад предсказывал 89 % случаев развития инсульта
и 93 % кардиальных осложнений, в то время как
прогностическая ценность диастолического Ад со-
ставляла 83 и 73 % соответственно [22]. По данным
J. staessen et al. [23], почти все предотвращенные
сердечно-сосудистые осложнения в проведенных
за последние годы клинических исследованиях
можно объяснить достигавшимися различиями
в уровне систолического Ад между рандомизи-
рованными группами.
Три крупных клинических исследования были
специально посвящены лечению изолированной
систолической Аг, наиболее часто встречающейся
43
С. г. КАНОРСКий… ЛечеНие АРТеРиАЛьНОй гиПеРТеНЗии…
в пожилом возрасте. В первом из них — sHep —
у 4736 больных в возрасте 60 лет и старше с систо-
лическим Ад 160–219 (в среднем 170) мм рт. ст.
и диастолическим Ад ниже 90 (в среднем 77) мм
рт. ст. проводилось лечение диуретиком хлортали-
доном или плацебо. При средней продолжитель-
ности терапии 4,5 года в группе хлорталидона
удалось достичь снижения риска инсульта на 36 %
(p = 0,0003), инфаркта миокарда и коронарной
смерти — на 27 %, общей смертности — на 13 %,
а также уменьшения потребности в проведении
операций реваскуляризации миокарда. эти ре-
зультаты обеспечивались различиями в уровне Ад
143/68 против 155/72 мм рт. ст. при применении
диуретика и плацебо соответственно [24]. Все типы
инсульта предотвращались одинаково эффективно
и более успешно при достижении уровня систо-
лического Ад менее 150 мм рт. ст. по сравнению
с его уровнем менее 160 мм рт. ст. [25]. Риск раз-
вития сердечной недостаточности в группе актив-
ной терапии снижался на 49 % [26].
В исследовании sHep впервые участвовала
большая группа из 650 больных в возрасте 80 лет
и старше, у которых предотвращение инсульта под
влиянием антигипертензивной терапии неожидан-
но оказалось особенно эффективным по сравнению
с более молодыми пациентами [24].
Второе подобное исследование лечения изо-
лированной систолической Аг — syst-eur —
проводилось в европе с участием 4695 больных
в возрасте 60 лет и старше, в среднем 70,2 года.
На фоне немедикаментозных мероприятий (сни-
жение избыточной массы тела, ограничение по-
требления соли и алкоголя) проводилось лечение
дигидропиридиновым антагонистом кальция ни-
трендипином, при необходимости в комбинации
с эналаприлом и/или диуретиком гидрохлортиа-
зидом или плацебо. В группе активной терапии
систолическое и диастолическое Ад снижались
на 23 и 7 мм рт. ст. соответственно, но часто-
та смертельных исходов от всех причин (–14 %;
p = 0,22), сердечно-сосудистых причин (–27 %;
p = 0,07) и инфаркта миокарда (–56 %; p = 0,08)
уменьшалась недостоверно. Вместе с тем риск
инсульта снижался статистически значимо — на
42 % (p = 0,003), из-за чего исследование было
остановлено досрочно при средней продолжитель-
ности лечения 2 года [27, 28].
В syst-eur был включен 441 больной в возрас-
те 80 лет и старше, и в этой группе польза анти-
гипертензивной терапии оказалась меньшей, чем
у более молодых пациентов. У лиц старше 75 лет
медикаментозное лечение не снижало смертности,
но все еще предотвращало инсульт и кардиальные
осложнения. Важным результатом исследования
syst-eur оказалось уменьшение риска развития
деменции в 2 раза в группе активной терапии [29].
Отдаленное наблюдение за больными, участвовав-
шими в проекте sHep, также выявляло сокраще-
ние числа случаев деменции на фоне антигипер-
тензивной терапии [30, 31].
Третье плацебоконтролируемое исследование
систолической Аг — syst-china — проводилось
у 2394 жителей Китая, средний возраст которых
составлял 66,5 лет. В группе активной терапии
применялись дигидропиридиновый антагонист
кальция нитрендипин, при необходимости в ком-
бинации с каптоприлом и гидрохлортиазидом,
что обеспечивало снижение Ад на 9/3 мм рт. ст.
через 2 года лечения антигипертензивными пре-
паратами отмечалось снижение частоты инсультов
на 38 % (p = 0,01), смертности от инсульта — на
58 % (p = 0,02), сердечно-сосудистой смертности —
на 39 % (p = 0,03) и общей смертности — на 39 %
(p = 0,003) [32]. К сожалению, в сообщениях об
исследовании syst-china не упоминались коли-
чество участвовавших в нем больных в возрасте
80 лет и старше, а также результаты их лечения
вплоть до последней публикации, посвященной
этой работе [33].
Обобщенные в метаанализе результаты
8 плацебо-контролируемых клинических исследо-
ваний, посвященных антигипертензивной терапии
изолированной систолической Аг, были опублико-
ваны J. staessen et al. [34]. Средний возраст вклю-
ченных в них 15 639 пациентов составлял 70 лет,
а продолжительность лечения — 3,8 года. исхо-
дное Ад 174/83 мм рт. ст. снижалось в среднем
на 10,4/4,1 мм рт. ст. При этом активная лекарст-
венная терапия уменьшала риск инсульта на 30 %,
всех сердечно-сосудистых осложнений — на 26 %,
острых коронарных приступов — на 23 %, общую
смертность — на 23 %. Анализ результатов соот-
ветствующих подгрупп пациентов в более совре-
менных исследованиях lIfe [35] и allHat [36]
не противоречит приведенным сведениям.
до настоящего времени не проведено ни одного
специального крупного исследования у больных Аг
в возрасте 80 лет и старше. Поэтому наибольший
интерес представляют обобщенные данные 7 ис-
следований, включавших столь пожилых больных
Аг, в которых антигипертензивная терапия срав-
нивалась с плацебо [37]. В этой работе сообщается
о 1670 пациентах, средний возраст которых был
равен 83 годам, имевших исходное Ад 180/84 мм
рт. ст., причем 70 % из них составляли женщины.
Активное лекарственное лечение сопровождалось
статистически значимым снижением риска раз-
вития инсульта на 34 % (p = 0,014), хронической
сердечной недостаточности — на 39 % (p = 0,01)
и всех сердечно-сосудистых осложнений — на
22 % (p = 0,01). Недостоверно изменялись ча-
стота коронарных осложнений (–22 %; p = 0,21),
общая смертность (+6 %; p = 0,30) и смертность
от сердечно-сосудистых причин (+1 %; p = 0,93).
Авторы этой работы сделали заключение о не-
обходимости проведения специального крупного
рандомизированного исследования, посвященно-
го оценке антигипертензивной терапии у людей
старческого возраста. Вместе с тем уже продемон-
стрированное позитивное влияние такого лечения
на заболеваемость является веским аргументом
44
КАРдиОЛОгия
против мнения о существовании возрастного поро-
га, за которым Аг уже не нуждается в терапии.
идея и методология такого исследования,
получившего название Hyvet, сформировались
достаточно давно [38]. Учитывая в известной сте-
пени непредсказуемое влияние антигипертензив-
ных препаратов на прогноз у больных в возрасте
80 лет и старше, выбор подходящей для них те-
рапии оказался непростым. Первоначальный про-
токол исследования претерпевал изменения [39].
В соответствии с первым протоколом было за-
регистрировано 1283 пациента с систолическим
и диастолическим Ад, превышавшим 160/95 мм
рт. ст. больных рандомизировали для приема
диуре тика бендрофлюметиазида (n = 426), инги-
битора АПФ лизиноприла (n = 431) или плацебо
(n = 426). Средний возраст пациентов составлял
84 года, 63 % из них были женщинами, средний
уровень Ад — 181/100 мм рт. ст. Продолжитель-
ность лечения в этом пилотном проекте состав-
ляла всего 13 мес.
Уже в 2000 г. было принято решение о замене
использовавшихся препаратов диуретиком индапа-
мид ретард и ингибитором ангиотензинпревраща-
ющего фермента (АПФ) периндоприлом, который
при необходимости мог использоваться для ком-
бинированной терапии [39]. Однако результаты
лечения первоначально избранными антигипер-
тензивными средствами впервые были доложены
в 2002 [40], а опубликованы в 2003 г. [41]. Ока-
залось, что бендрофлюметиазид и лизиноприл
снижали риск инсульта на 53 %, смертность от
инсульта — на 43 %, но общая смертность повы-
шалась на 23 %. исследование Hyvet продолже-
но по новому протоколу, в который планируется
включить 2100 пациентов. Средняя продолжитель-
ность их лечения составит 5 лет, в течение кото-
рых прогнозируется снижение частоты развития
инсульта в группе активной терапии на 35 % при,
вероятно, более благоприятном влиянии на общую
смертность [39].
Несмотря на лишь предварительные и до-
статочно неоднозначные результаты проведен-
ных исследований, основные принципы анти-
гипертензивной терапии в пожилом возрасте
сформулированы в ряде заключений групп экс-
пертов [42–44]. В vII докладе Объединенного
национального комитета США по выявлению
и лечению Аг отмечается, что ее терапия (в том
числе и систолической Аг) в пожилом возрас-
те проводится по общим правилам [43]. Во всех
современных рекомендациях принят целевой
уровень систолического Ад менее 140 мм рт. ст.,
но указывается, что снижение диастолического
Ад ниже 70 и, особенно, 60 мм рт. ст. сопрово-
ждается ухудшением прогноза. Подчеркивается,
что у пожилых больных имеется повышенный
риск ортостатической гипотензии, требующий
контроля Ад и в положении стоя. В качестве
антигипертензивных средств могут применяться
диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты
кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепто-
ров ангиотензина II [42].
Вместе с тем отдельные группы авторитет-
ных ученых указывают на необходимость учета
особенностей влияния некоторых классов анти-
гипертензивных препаратов на пожилых боль-
ных Аг. Так, f. Messerli et al. [45], основываясь
главным образом на результатах исследования
Mrc [46], напоминают о неэффективности бета-
адреноблокаторов в предотвращении развития ин-
фаркта миокарда, снижении сердечно-сосудистой
и общей смертности. t. gress et al. [47] сообщили
о повышении риска сахарного диабета при лече-
нии бета-адреноблокаторами. M. pahor et al. [48]
отмечали, что лечение антагонистами кальция со-
провождается увеличением риска инфаркта мио-
карда, сердечной недостаточности и суммы всех
сердечно-сосудистых осложнений по сравнению
с применением других классов антигипертензив-
ных препаратов.
Какому классу антигипертензивных препара-
тов следует отдавать предпочтение при выборе
терапии для пожилых пациентов с Аг? Соглас-
но результатам двух крупных метаанализов, при
эквивалентном снижении Ад отдельными лекар-
ственными средствами существенных различий
в снижении риска сердечно-сосудистых ослож-
нений не отмечается [23, 49]. Однако в третьей
подобной работе b. psaty et al. [50] показали, что
до настоящего времени никакой класс антигипер-
тензивных препаратов не доказал превосходства
по сравнению с тиазидными диуретиками в отно-
шении снижения Ад и предотвращения развития
сердечной недостаточности. Наконец, в наиболее
обширном четвертом метаанализе W. elliott [51]
показано, что антагонисты кальция снижают ча-
стоту развития инсульта несколько эффективнее
(на 8 %), чем диуретики или бета-адреноблокаторы,
однако явно (на 29 %) уступают им в отношении
уменьшения риска развития сердечной недоста-
точности.
В крупнейшем в истории исследовании антиги-
пертензивной терапии allHat участвовало более
42 000 больных Аг в возрасте старше 55 лет при
средней продолжительности лечения 5 лет. Не-
смотря на то, что всего 6,5 % включенных в него
пациентов были в возрасте 80 лет и старше, их чис-
ло примерно соответствовало общему количеству
столь пожилых людей во всех ранее проведенных
исследованиях [52]. Результаты лечения именно
этой подгруппы больных еще не были опублико-
ваны, но данные по подгруппе пациентов в воз-
расте 65 лет и старше полностью соответствуют
итогам allHat в целом. главными выводами
этой работы являются превосходство тиазидопо-
добного диуретика хлорталидона над ингибито-
ром АПФ лизиноприлом, дигидропиридиновым
антагонистом кальция амлодипином и альфа-
адреноблокатором доксазазином в отношении
частоты развития сердечной недостаточности на
19, 38 и 102 % соответственно. Хлорталидон также
45
С. г. КАНОРСКий… ЛечеНие АРТеРиАЛьНОй гиПеРТеНЗии…
превзошел лизиноприл в способности предупре-
ждать инсульт (на 15 %). Лечение Аг диуретиком
сопровождалось наименьшим количеством всех
сердечно-сосудистых осложнений и оказывалось
наиболее выгодным экономически с учетом низ-
кой стоимости препарата [36, 53].
Хлорталидон традиционно является менее
популярным диуретиком по сравнению с гидро-
хлортиазидом, более того, он уже несколько деся-
тилетий отсутствует на фармацевтическом рынке
России. Однако эффективность хлорталидона,
вероятно, все же выше, чем гидрохлортиазида.
В исследовании MrfIt более 8000 пациентов
рандомизировали для лечения диуретиками ги-
дрохлортиазидом, хлорталидоном или другими
антигипертензивными средствами (группа срав-
нения). В течение 5 лет в группе гидрохлортиа-
зида отмечалось увеличение случаев смерти от
ишемической болезни сердца (на 44 %), а общая
смертность оказалась на 16 % выше, чем в группе
сравнения. Напротив, при 5-летнем применении
хлорталидона коронарная и общая смертность сни-
жались на 58 и 41 % соответственно. более того,
после перевода на лечение хлорталидоном боль-
ных, первоначально получавших гидрохлортиазид,
эти два показателя уменьшались на 28 % (p = 0,04)
и 26 % (p = 0,06) по сравнению с группой сравне-
ния [54, 55]. cледовательно, даже представители
одного класса антигипертензивных препаратов
могут оказаться неравнозначными.
из хорошо известных побочных эффектов
диуретиков (артериальная гипотензия, гемо-
концентрация, гипергликемия, дислипидемия,
никтурия, эректильная дисфункция, гипокалие-
мия) многие актуальны, нередко в еще большей
степени, и для пожилых пациентов с Аг. В пи-
лотном (пробном) проекте Hyvet ортостатиче-
ское снижение систолического Ад более чем на
19 мм рт. ст. наблюдалось в 7,7 % случаев [56].
В исследовании allHat лечение хлорталидо-
ном значительно чаще, чем прием амлодипина
или лизиноприла приводило к гипергликемии и,
вероятно, в какой-то степени нивелировало по-
тенциально большее превосходство диуретика.
Несмотря на это, даже среди больных сахарным
диабетом хлорталидон лучше препаратов срав-
нения предотвращал развитие сердечной недо-
статочности и всей суммы сердечно-сосудистых
осложнений [36].
Поэтому не случайно новый протокол иссле-
дования Hyvet у больных Аг преклонного воз-
раста предполагает применение метаболически
нейтрального диуретика индапамида ретард. этот
препарат по меньшей мере не уступает в анти-
гипертензивной эффективности антагонистам
кальция и ингибиторам АПФ [57]. Кроме того,
переносимость индапамида была улучшена при
помощи снижения дозы в новой форме выпу-
ска — таблетках индапамида ретард замедленного
высвобождения [58].
Предотвращение сердечно-сосудистых ослож-
нений и смертности у работоспособного населе-
ния приносит очевидный экономический эффект.
На первый взгляд может показаться, что лечение
Аг у пациентов преклонного возраста способно
принести противоположный результат. Однако
маловероятно, что антигипертензивная фармако-
терапия позволит значительно уменьшить смерт-
ность от всех причин среди людей старше 80 лет.
При этом снижение риска инсульта и/или сердеч-
ной недостаточности следует считать весьма пози-
тивным результатом антигипертензивной терапии
в преклонном возрасте.
Таким образом, лечение Аг даже в преклонном
возрасте уже сегодня представляется обоснован-
ным и должно помочь решению проблемы обеспе-
чения необременительной для общества и самого
больного старости.
Л и т е р а т у р а
1. comparative risk assessment collaborating group.
selected major risk factors and global and regional
burden of disease / M. ezzati, a. d. lopez, a. rodgers
et al. // lancet.— 2002; 360: 1347–1360.
2. age-specific relevance of usual blood pressure to vascular
mortality: a metaanalysis of individual date for one mil-
lion adults in 61 prospective studies: prospective studies
collaborative // lancet.— 2002; 360: 1903–1913.
3. Elliott W. J. Management of hypertension in the very
elderly patient // Нурегtens.— 2004; 44: 800–804.
4. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood
pressure / s. s. franklin, W. gustin, n. d. Wong
et al. // circulat.— 1997; 96: 308–315.
5. Гуревич М. А. Артериальная гипертония у пожилых.—
М., 2004.
6. does the benefit of antihypertensive treatment out-
weigh the risk in very elderly hypertensive patients? /
f. forette, l. lechowski, a. s. rigaud et al. // J. Hy-
pertens.— 2000; 18 (suppl. 3): s9–s12.
7. Hypertension detection and follow-up program co-
operative group. the effect of treatment on mortality
in «mild» hypertension: results of the Hypertension
detection and follow-up program // n. engl. J. Med.—
1982; 307: 976–980.
8. Neal B., MacMahon S., Chapman N. effects of ace
inhibitors, calcium antagonists and other blood-pres-
sure-lowering drugs: results of prospectively designed
overviews of randomised trials. blood pressure lowering
treatment trialists’ collaboration // lancet.— 2000;
356: 1955–1964.
9. long-term absolute benefit of lowering blood pres-
sure in hypertensive patients according to the Jnc
vI risk stratification / l. g. ogden, J. He, e. lydick,
p. K. Whelton // Hypertens.— 2000; 35: 539–543.
10. blood pressure and five year survival in the very old /
K. Mattila, M. Haavisto, s. rajala, r. Heikinheimio //
b.M.J.— 1988; 296: 887–889.
11. blood pressure does not predict mortality in the
elderly / t. ekbom, l. lindholm, o. oden et al. //
J. Hypertens.— 1988; 6 (suppl. 4): s626–s628.
12. Langer R. D., Ganiats T. G., Barrett-Connor E. paradoxi-
46
КАРдиОЛОгия
cal survival of elderly men with high blood pressure //
b.M.J.— 1989; 298: 1356–1358.
13. Langer R. D., Ganiats T. G., Barrett-Connor E. factors
associated with paradoxical survival at higher blood
pressures in the very old // am. J. epidemiol.— 1991;
134: 29–38.
14. Fraser G. E., Shavlik D. J. risk factors for all-cause
and coronary heart disease in the oldest old // arch.
Intern. Med.— 1997; 157: 2249–2258.
15. Hakala S. M., Tilvis R. S., Strandberg Т. Е. blood pres-
sure and mortality in an older population: a 5-year
follow-up of the Helsinki ageing study // eur. Heart
J.— 1997; 18: 1019–1023.
16. blood pressure and mortality risk in the elderly /
J. o. taylor, J. cornorni-Huntley, J. d. curb et al. //
am. J. epidemiol.— 1991; 134: 489–501.
17. evidence for a positive linear relation between blood
pressure and mortality in elderly people / r. J. glynn,
t. s. field, b. rosner et al. // lancet.— 1995; 345: 825–
829.
18. Kannel W. B., D’Agostino R. B. blood pressure and
cardiovascular morbidity and mortality rates in the
elderly // am. Heart J.— 1997; 134: 758–763.
19. blood pressure and mortality in elderly people aged
85 and older: community based study / H. c. boshui-
zen, g. J. Izaks, s. van buuren, g. J. lighart //
b. M. J.— 1998; 316: 1780–1784.
20. Mortality and morbidity results from the european
Working party on High blood pressure in the elderly
trial / a. amery, W. birkenhager, p. brixko et al. //
lancet.— 1985; 1: 1349–1354.
21. efficacy of antihypertensive drug treatment according
to age, sex, blood pressure, and previous cardiovascu-
lar disease in patients over the age of 60 / a. amery,
W. birkenhager, p. brixko et al. // lancet.— 1986;
2: 589–592.
22. Morbidity and mortality in the swedish trial in old
patients with Hypertension (stop-Hypertension) /
b. dahlof, l. H. lindholm, l. Hansson et al. // lan-
cet.— 1991; 338: 1281–1285.
23. Staessen J. A., Wang J. G., Thijs L. cardiovascular pre-
vention and blood pressure reduction: a quantitative
overview updated until 1 March 2003 // J. Hypertens.—
2003; 21: 1055–1076.
24. sHep cooperative research group: prevention of
stroke by antihypertensive drug treatment in older per-
sons with isolated systolic hypertension // J.a.M.a.—
1991; 265: 3255–3264.
25. effect of treating isolated systolic hypertension on the
risk of developing various types and subtypes of stroke.
the systolic Hypertension in the elderly program
(sHep) / H. M. Jr. perry, b. r. davis, t. r. price et
al. // J.a.M.a.— 2000; 284: 465–471.
26. prevention of heart failure by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. sHep cooperative research group /
J. b. Kostis, b. r. davis, J. cutler et al. // J.a.M.a.—
1997; 278: 212–216.
27. randomised double-blind comparison of placebo and
active treatment for older patients with isolated sys-
tolic hypertension / J. a. staessen, r. fagard, l. thijs
et al. // lancet.— 1997; 350: 757–764.
28. subgroup and per-protocol analysis of the randomized
european trial on isolated systolic hypertension in the
elderly / J. a. staessen, r. fagard, l. thijs et al. //
arch. Intern. Med.— 1998; 157: 1681–1691.
29. prevention of dementia in randomized double-blind
placebo-controlled systolic Hypertension in europe
(syst-eur) trial / f. forette, M. l. seux, J. a. staessen
et al. // lancet.— 1998; 352: 1347–1351.
30. occurrence and progression of dementia in a community
population aged 75 years and older: relationship of an-
tihypertensive medication use / z. guo, l. fratiglioni,
l. zhu et al. // arch. neurol.— 1999; 56: 991–996.
31. dementia and disability outcomes in large hypertension
trials: lessons learned from the systolic hypertension
in the elderly program (sHep) trial / M. di bari,
M. pahor, l. v. franse et al. // am. J. epidemiol.—
2001; 153: 72–81.
32. comparison of active treatment and placebo in older
chinese patients with isolated systolic hypertension /
l. liu, J. Wang, I. gong et al. // J. Hypertens.— 1998;
16: 1823–1829.
33. chinese trial on isolated systolic hypertension in the
elderly / J. g. Wang, J. a. staessen, l. gong, l. liu //
arch. Intern. Med.— 2000; 160: 211–220.
34. risks of untreated and treated isolated systolic hy-
pertension in the elderly: Metaanalysis of outcome
trials / J. a. staessen, J. gasowski, J. g. Wang et al. //
lancet.— 2000; 355: 865–872.
35. lIfe (losartan Intervention for endpoint reduction)
study group. effects of losartan on cardiovascular
morbidity and mortality in patients with isolated sys-
tolic hypertension and left ventricular hypertrophy:
a losartan Intervention for endpoint reduction (lIfe)
substudy / s. e. Kjeldsen, b. dahlof, r. b. devereux
et al. // J.a.M.a.— 2002; 288: 1491–1498.
36. the allHat officers and coordinators for the
allHat collaborative research group. Major out-
comes in high-risk hypertensive patients randomized
to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium
channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and
lipid-lowering treatment to prevent Heart attack
trial (allHat) // Ibid.— 2002; 288: 2981–2997.
37. antihypertensive treatment in very old people: a sub-
group meta-analysis of randomised controlled trials /
f. gueyffier, c. bulpitt, J.-p. boissel et al. // lancet.—
1999; 353: 793–796.
38. the Hypertension in the very elderly trial (Hyvet).
ratonale, methodology and comparison with previous
trials / c. J. bulpitt, a. e. fletcher, a. amery et al. //
drugs aging.— 1994; 5: 171–183.
39. Hypertension in the very elderly trial (Hyvet): pro-
tocol for the main trial / c. J. bulpitt, a. e. fletcher,
n. beckett et al. // drugs aging.— 2001; 18: 151–
164.
40. results of the pilot study for the Hypertension in
the very elderly trial (Hyvet-pilot) [abstract] /
c. J. bulpitt, n. beckett, J. cooke et al. // J. Hyper-
tens.— 2002; 20 (suppl. 4): s5.
41. results of the pilot study for the Hypertension in the
very elderly trial / c. J. bulpitt, n. beckett, J. cooke
47
С. г. КАНОРСКий… ЛечеНие АРТеРиАЛьНОй гиПеРТеНЗии…
et al. // J. Hypertens.— 2003; 21: 2409–2417.
42. Профилактика, диагностика и лечение артериальной
гипертензии. Российские рекомендации (2-й пере-
смотр) // Кардиовасулярная терапия и профилак-
тика (приложение), 2004.
43. the seventh report of the Joint national commitee
on prevention, detection, evaluation, and treat-
ment of High blood pressure: the Jnc 7 report /
a. v. chobanian, g. l. bakris, H. r. black et al. //
J.a.M.a.— 2003; 289: 2560–2572.
44. 2003 european society of Hypertension — european
society of cardiology guidelines of the management
of arterial hypertension. guidelines committee //
J. Hypertens.— 2003; 21: 1011–1053.
45. Messerli f. H., grossman e., goldbourt u. are β-blockers
efficacious as first-line therapy for hypertension in the
elderly? // J.a.M.a.— 1998; 279: 1903–1907.
46. Mrc Working party. Medical research council trial
of treatment of hypertension in older adults: principal
results // b.M.J.— 1992; 304: 405–412.
47. Hypertension and antihypertensive therapy as risk fac-
tors for type 2 diabetes mellitus / t. gress, f. J. nieto,
e. shahar et al. // n. engl. J. Med.— 2000; 342: 905–
912.
48. Health outcomes associated with calcium antagonists
compared with other first-line antihypertensive thera-
pies: a meta-analysis of randomised controlled trials /
M. pahor, b. M. psaty, M. H. alderman et al. // lan-
cet.— 2000; 356: 1947–1954.
49. blood pressure lowering treatment trialists’ col-
laboration. effects of different blood-pressure-lowering
regimens on major cardiovascular events: results of
prospectively designed overviews of randomized tri-
als // lancet.— 2003; 362: 1527–1535.
50. Health outcomes associated with various antihyper-
tensive therapies used as first-line agents: a network
metaanalysis / b. M. psaty, t. lumley, c. d. furberg
et al. // J.a.M.a.— 2003; 289: 2534–2544.
51. elliott W. J. calcium channel blockers and their role
in stroke prevention // 19th annual scientific Meet-
ing of the american society of Hypertension.— n. y.,
2004.
52. participant recruitment in the antihypertensive and
lipid-lowering treatment to prevent Heart attack
trial (allHat) / s. pressel, b. r. davis, g. t. louis
et al. // control clin. trials.— 2001; 22: 674–686.
53. the allHat officers and coordinators for the
allHat collaborative research group. Major car-
diovascular events in hypertensive patients randomised
to doxazozin vs chlortalidone // J.a.M.a.— 2000;
283: 1967–1975.
54. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence
supporting their interchageability / b. l. carter,
M. e. ernst, J. d. coben et al. // Hypertens.— 2004;
43: 4–9.
55. Psaty B. M., Lumley T., Furberg C. D. Meta-analysis
of health outcomes of chlorthalidone-based vs non-
chlorthalidone-based low dose diuretic therapies //
J.a.M.a.— 2004; 292: 43–44.
56. orthostatic fall in blood pressure in the very elderly
hypertensive: results from the hypertension in the very
elderly trial (Hyvet) - pilot / n. s. beckett, M. con-
nor, J. d. sadler et al. // J. Hum. Hypertens.— 1999;
13: 839–840.
57. a comparison of indapamide sr 1.5 with both amlo-
dipine 5 mg and hydrochlorthiazide 25 mg in elderly
hypertesive patients: a randomized double-blind con-
trolled study / J.-p. emeriau, H. Knauf, J. o. pujadas
et al. // J. Hypertens.— 2001; 19: 343–350.
58. Sassard J., Bataillard A., McIntyre H. an overview of
the pharmacology and clinical efficacy of indapamide
sustained release // fund. clin. pharmacol.— 2005;
19: 637–645.
Поступила 08.07.2006
|