Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением
Показана возможность выявления патологических изменений в миокарде (инфаркт, ишемия) и сосудистой системе (стеноз) с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением....
Збережено в:
| Дата: | 2007 |
|---|---|
| Автор: | |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2007
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53540 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением / Н.Л. Шимановский // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 48-52. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53540 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-535402014-01-23T03:10:03Z Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением Шимановский, Н.Л. Кардиология Показана возможность выявления патологических изменений в миокарде (инфаркт, ишемия) и сосудистой системе (стеноз) с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением. The possibility to reveal pathological changes in the myocardium (infarction, ischemia) and vascular system (stenosis) using magnetic resonance imaging with contrast enhancement is shown. 2007 Article Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением / Н.Л. Шимановский // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 48-52. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53540 616.1— 073.756.8 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Кардиология Кардиология |
| spellingShingle |
Кардиология Кардиология Шимановский, Н.Л. Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением Международный медицинский журнал |
| description |
Показана возможность выявления патологических изменений в миокарде (инфаркт, ишемия) и сосудистой системе (стеноз) с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением. |
| format |
Article |
| author |
Шимановский, Н.Л. |
| author_facet |
Шимановский, Н.Л. |
| author_sort |
Шимановский, Н.Л. |
| title |
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением |
| title_short |
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением |
| title_full |
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением |
| title_fullStr |
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением |
| title_full_unstemmed |
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением |
| title_sort |
диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2007 |
| topic_facet |
Кардиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53540 |
| citation_txt |
Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и ишемии миокарда с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным усилением / Н.Л. Шимановский // Международный медицинский журнал. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 48-52. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT šimanovskijnl diagnostikazabolevanijserdečnososudistojsistemyiišemiimiokardaspomoŝʹûmagnitorezonansnojvizualizaciiskontrastnymusileniem |
| first_indexed |
2025-07-05T04:56:46Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:56:46Z |
| _version_ |
1836781568734003200 |
| fulltext |
48 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2007
КАРдиОЛОгия
В последние годы наблюдается значительное
расширение показаний к использованию гадоли-
нийсодержащих магниторезонансных контрастных
средств (МРКС) для диагностики ишемической
и воспалительной болезней сердца, визуализации
коронарных артерий и особенно шунтов с помо-
щью МР ангиографии [1–10, 13, 14]. Последний
метод все чаще используют при диагностике врож-
денной патологии.
Внедрение магниторезонансной визуализации
(МРВ) с контрастным усилением значительно
улучшило качество диагностики острой и хро-
нической ишемии миокарда. Сейчас существует
два метода: определение перфузии и контрастное
исследование в более поздние периоды после
введения МРКС. измерение перфузии при пер-
вичном прохождении болюса МРКС позволяет
судить о перфузии миокарда. этот метод при-
меняют преимущественно для первичного выяв-
ления заболевания коронарных артерий (ЗКА).
Поскольку в состоянии покоя в большинстве
случаев даже значительный стеноз не приводит
к гипоперфузии, диагностику ЗКА следует про-
водить в условиях фармакологической нагрузки
аденозином. Введение аденозина сопровождается
расширением неизмененных коронарных артерий
и приводит к гипоперфузии в области стенозиро-
ванной коронарной артерии вследствие феномена
«обкрадывания». В процессе самой магниторе-
зонансной диагностики продолжается регистра-
ция эКг, кровяного давления и частоты пульса.
Преимущество метода измерения перфузии за-
ключается в том, что он позволяет судить о его
гемодинамических последствиях. Кроме того, та-
кое исследование может также включать регистра-
цию изображения в более поздние периоды после
введения МРКС, позволяя выявлять «молчащий»
инфаркт или определять размеры инфаркта. При
выявлении гипоперфузии миокарда в состоянии
покоя или стресса гадолинийсодержащий препа-
рат (например, гадопентетат, магневист) вводят
внутривенно в количестве 0,07 мл/кг со скоро-
стью 3 мл/с, и сканирование начинают сразу по-
сле начала введения контрастного средства. из-
мерение МР-перфузии миокарда с контрастным
усилением магневистом позволяет определить
индуцируемую нагрузкой вторичную гипопер-
фузию миокарда вследствие гемодинамического
стеноза коронарной артерии.
МРВ с контрастным усилением можно исполь-
зовать при инфаркте миокарда для определения
точного его размера. через 15 мин после введе-
ния МРКС контрастирование позволяет выявлять
участки некроза и рубцовых изменений. Согласно
экспериментальным исследованиям, МРКС накап-
ливаются именно в рубцовой ткани, образующейся
после инфаркта. Причиной этого является измене-
ние накопления МРКС в участках миокарда, где
произошло увеличение внеклеточного пространства.
Кроме выявления локализации и размеров патоло-
гии, МРВ также позволяет дифференцировать суб-
эндокардиальный инфаркт и его трансмуральную
форму. Региональные нарушения движения стенки
часто развиваются вторично после инфаркта мио-
Удк 616.1— 073.756.8
диагностика заболеваний сердечно-сосУдистой
систеМы и ишеМии Миокарда с ПоМощью
Магниторезонансной визУализации с контрастныМ
УсилениеМ
чл-корр. РАМН Н. Л. ШиМАНОВСКий
diagnoSiS of cardiovaScular diSeaSeS and myocardium iSchemia uSing
magnetic reSonance imaging with contraSt enhancement
n. l. sHIManovsKy
Российский государственный медицинский университет, Москва, Российская Федерация
Показана возможность выявления патологических изменений в миокарде (инфаркт, ишемия)
и сосудистой системе (стеноз) с помощью магниторезонансной визуализации с контрастным уси-
лением.
Ключевые слова: магниторезонансные контрастные средства, инфаркт миокарда, стеноз артериаль-
ных сосудов.
the possibility to reveal pathological changes in the myocardium (infarction, ischemia) and vascular system
(stenosis) using magnetic resonance imaging with contrast enhancement is shown.
Key words: magnetic resonance contrast substances, myocardial infarction, arterial stenosis.
49
Н. Л. ШиМАНОВСКий. диАгНОСТиКА ЗАбОЛеВАНий СеРдечНО-СОСУдиСТОй СиСТеМы…
карда. Причиной этого может быть рубец, т. е. не-
жизнеспособный участок миокарда или жизнеспо-
собный, но не сокращающийся в данный момент.
два различных механизма могут принимать участие
в последнем случае. Во-первых, жизнеспособный
миокард с нарушенным движением стенки может
быть хронически слабо перфузируемым; в этом
участке клетки, хотя и не погибли, но неспособны
сокращаться (состояние гибернации). Во-вторых,
клетки могут находиться в состоянии длительно-
го «оглушения» до 4 нед после восстановления
перфузии. Реваскуляризация путем расширения
коронарных сосудов или операция шунтирования
приводят к улучшению региональной, а значит,
и всей функции левого желудочка только в том
случае, если ткань после реваскуляризации жиз-
неспособна. Целью диагностики жизнеспособности
является предсказание возможности восстановле-
ния функции областей с нарушенной подвижно-
стью стенки миокарда после реваскуляризации.
Оценив степень трансмурального контрастирования
в более поздние периоды времени, можно опре-
делить вероятность восстановления. Накопление
контрастного средства тканью стенки миокарда на
толщину, превышающую 50 %, является критерием
нежизнеспособности.
После инфаркта миокарда размер инфаркта
и жизнеспособность ткани можно точно опреде-
лить с помощью МРВ с контрастным усилением
магневистом. Обычно для этой цели внутривенно
вводят магневист в дозе 0,3 мл/кг со скоростью
1 мл/с. Сканирование начинают через 5 мин
после введения контрастного средства. У па-
циентов с инфарктом миокрада контрастирова-
ние магневистом (сканирование проводят через
10–15 мин после ввнутривенного введения гадо-
пентетата в дозе 0,15–0,20 ммоль/кг) позволяет
определить околоинфарктную зону (см. рисунок)
и на этом основании прогнозировать изменение
функции левого желудочка, а следовательно,
дать долгосрочный прогноз выживаемости таких
больных [15].
МРВ с контрастным усилением позволяет
контролировать лечебный эффект интервенци-
онных мероприятий или шунтирования коро-
нарных артерий, давая возможность определять
проходимость шунтированных сосудов сердца
с точностью 95 %. еще важнее, что данный ме-
тод дает возможность оценить функциональную
способность шунта при его комбинации с иссле-
дованием перфузии миокарда. При диагностике
проходимости аортокоронарного шунта магневист
рекомендуется вводить в дозе 0,2 мл/кг со ско-
ростью 2 мл/с. Время циркуляции определяют
с помощью тест-болюса (2 мл магневиста). На-
чало сканирования отсрочено на величину, рав-
ную времени транзита контрастного средства +
+ (время регистрации/2) + 4 с. МР-аортография
с контрастным усилением позволяет диагности-
ровать стеноз перешейка аорты и выявлять кол-
латеральные сосуды.
Кардиальная МРВ играет все большую роль
при диагностике врожденной патологии. В то вре-
мя как эхокардиография обычно дает удовлетво-
рительные результаты при исследовании сердца
у новорожденных и детей, МРВ сегодня все чаще
применяется для послеоперационного контро-
лирования лечения у взрослых, когда качество
эхокардиографической визуализации становится
ограниченным в условиях улучшения терапевти-
ческих возможностей. В этих случаях с помощью
МРВ можно как получать информацию, соответ-
ствующую той, которую дает прямая ангиография,
так и оценивать функциональную способность
и количественно определять степень повреждений
в сердце с помощью измерения тока крови.
Недавно были опубликованы результаты
двух многоцентровых клинических исследований,
в которых сравнивали диагностическую эффек-
тивность выявления стеноза артерий с помощью
цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА)
и МРВ с контрастированием полумолярными
МРКС — гадопентетатом и гадодиамидом [12]
и одномоллярным МРКС — гадобутролом [11].
Рандомизированное двойное слепое иссле-
дование в 18 центрах с участием 247 пациентов
не выявило статистически значимой разницы
в диагностической эффективности гадодиамида
и гадопентетата. Точность определения стенозов
была низкой и составила 56,4 % для гадодиами-
да и 52,8 % для гадопентетата при их внутривен-
ном введении в дозе 0,1 ммоль/кг со скоростью
2–4 мл/с [12]. В то же время после внутривенного
введения гадобутрола (гадовист 1,0) со скоростью
0,8–2 мл/с в средней дозе 0,12 моль/кг точность
определения стеноза артерий составила 96 %. Кор-
реляция между данными диагностики у 179 боль-
ных, проведенной с помощью ЦСА и МРВ с га-
довистом 1,0, составила 96,6 %. даже при мини-
мальной стандартизации между центрами, оценка
степени клинически значимого стеноза артерий,
производимая с помощью МРВ с использовани-
ем гадобутрола (1,0 М), сравнима с той, которая
была получена с помощью ЦСА.
Следовательно, данные этих двух работ позво-
ляют заключить, что точность диагностики артери-
альных стенозов с помощью МРВ с гадобутролом
1,0 сравнима с ЦСА, а МРВ с полумолярными
МРКС примерно в 2 раза хуже. При этом важно
отметить, что полумолряные МРКС (например,
магневист) нельзя просто заменить гадовистом
1,0 при сканировании на высокопольных МР-
томографах с инжекторами. При использовании
гадовиста 1,0 параметры сканирования следует
«оптимизировать» для малых объемов и плотных
болюсов, в ином случае болюс просто «теряется».
Специфические аспекты применения гадовиста
1,0 для магниторезонансной ангиографии (МРА)
сводятся к изменению протокола исследования.
При использовании полумолярных МРКС доза
в среднем составляет 18 мл и скорость введения
3 мл/с, а продолжительность введения 6 с. При
50
КАРдиОЛОгия
введении такой же дозы по гадолинию одномо-
лярного препарата (например, гадовист 1,0) его
следует вводить в количестве 9 мл. Возможны три
варианта оптимальной визуализации с помощью
гадовиста 1,0:
1) снижение скорости введения на 50 % (ско-
рость введения 1,5 мл/с);
2) уменьшение продолжительности введения
на 50 % (продолжительность введения 3 с);
3) изменение нескольких параметров.
При выборе этих вариантов рекомендуется
учитывать следующие положения.
Вариант 1. Снижение скорости введения на
50 %. МРА-исследование проводится по протоколу
для полуполярных МРКС, но гадовист 1,0 вво-
дится медленнее, чем полуполярные МРКС, со
скоростью вдвое ниже. При этом исследователь
должен помнить о κ-пространстве, которое долж-
но соответствовать используемой импульсной по-
следовательности и времени начала сканирования.
для нахождения оптимального времени начала
сканирования, определяемого индивидуальной
скоростью кровотока, следует использовать до-
ступный способ оценки времени появления болюса
динамическая визуализация контрастного усиления магневистом инфаркта миокарда. В диастолическую (a)
и систолическую (b) фазы можно наблюдать акинез переднеперегородочной и передней стенки миокарда. Показаны
границы эндокарда (1) и эпикарда (2). Применена методика полуавтоматической компьютерной оценки процента
отсроченного контрастного усиления у этого же пациента с инфарктом миокарда передней стенки (белые стрелки)
c и d. С помощью компьютера определены зоны ядра инфаркта (3) и околоинфарктной области (4) [15].
1
1 1
2
2
34
51
Н. Л. ШиМАНОВСКий. диАгНОСТиКА ЗАбОЛеВАНий СеРдечНО-СОСУдиСТОй СиСТеМы…
в зоне интереса, например, рентгеновский метод
с тест-болюсом. Предпочтительно использовать
автоматический инжектор с обязательным введе-
нием физиологического раствора после введения
контрастного средства.
этот вариант самый простой при переходе
с полумолярных МРКС на гадовист 1,0. его реко-
мендуют при наличии стандартных показаний для
МРА с контрастным усилением. гадовист 1,0 по
сравнению с полумолярными МРКС, благодаря
более высокой релаксирующей способности, дает
более высокое отношение сигнал — шум и позво-
ляет лучше визуализировать сосуды, особенно не-
большого диаметра.
Вариант 2. Снижение продолжительности
введения. Снижение только продолжительности
введения может привести к изменению времени
появления болюса в зоне интереса и снижению
качества визуализации. Определить время дости-
жения максимальной концентрации контрастного
средства («пик болюса») в зоне интереса может
быть труднее вследствие увеличенной компакт-
ности болюса. Время задержки начала сканиро-
вания должно быть сокращено. В зависимости
от расположения зоны интереса, индивидуальных
физиологических особенностей пациента и па-
раметров используемого оборудования концен-
трация контрастного средства в периферическом
κ-пространстве может снижаться, приводя к по-
тере качества изображения.
При уменьшении только времени инъекции
МРКС возможны следующие причины снижения
качества визуализации:
слишком короткое по времени снижение вре-
мен релаксации крови, которое не позволяет полу-
чить нужную интенсивность сигнала при обычных
временах появления эхо;
неоптимальность стандартных углов отклоне-
ния при обычных gre-последовательностях им-
пульсов для более коротких времен релаксации;
нежелательное снижение сигнала вследствие
повышенного влияния Т2(*) эффектов (индукции
локальных колебаний магнитного поля под влия-
нием сильного магнитного момента гадолиния)
при высоких концентрациях контрастного сред-
ства при Т1-взвешенном изображении.
данный вариант рекомендуют при использо-
вании очень быстрых импульсных последователь-
ностей, и он требует очень точного определения
времени задержки сканирования.
Вариант 3. Изменение нескольких параметров.
При использовании современных МР-сканеров
рекомендуются:
сокращение продолжительности введения
на 30–50 % (по сравнению с полуполярными
МРКС);
определение оптимального времени начала
сканирования в связи с изменением геометрии
болюса (сокращение времени задержки, например
с 10 до 7 с, в соответствии с изменением центра
κ-пространства при максимальной концентрации
контрастного вещества);
увеличение угла отклонения на 10–20° при
отсутствии ограничений в отношении специфи-
ческой скорости поглощения.
По-видимому, в настоящее время для полу-
чения наилучших результатов визуализации со-
судов с помощью МРВ с контрастным усилени-
ем следует использовать гадовист 1,0, вводя его
внутривенно со скоростью 0,8–2 мл/с в средней
дозе 0,12 моль/кг в сочетании с импульсной по-
следовательностью sense [11]. При этом МРВ
с контрастным усилением обладает неоспори-
мым преимуществом по сравнению с катетерной
ангиографией (ЦСА), так как не требует инва-
зивного вмешательства, рентгеновского облуче-
ния и использования йодированных контрастных
средств.
Л и т е р а т у р а
1. tissue heterogeneity by contrast-enhanced MrI as
a marker of risk for sudden cardiac death in ischemic
cardiomyopathy / c. azevedo, J. a. lima, c. silva et
al. // circulat.— 2004; 110 (suppl III): III-645. ab-
stract.
2. Myocardial gd-dtpa kinetics determine MrI contrast
enhancement and reflect the extent and severity of
myocardial injury after acute reperfused infarction /
r. J. Kim, e. l. chen, J. a. lima, r. M. Judd // cir-
culat.— 1996; 94: 3318–3326.
3. acute myocardial infarction: evaluation with first-pass
enhancement and delayed enhancement Mr imaging
compared with 201tl spect imaging / g. K. lund,
a. stork, M. saeed et al. // radiol.— 2004; 232: 49–
57.
4. reproducibility of chronic infarct size measurement
by contrast-enhanced magnetic resonance imaging /
H. Mahrholdt, a. Wagner, t. a. Holly et al. // circu-
lat.— 2002; 106: 2322–2327.
5. delayed enhancement cardiovascular magnetic reso-
nance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies /
H. Mahrholdt, a. Wagner, r. M. Judd et al. // eur.
Heart. J.— 2005; 26: 1461–1474.
6. prophylactic implantation of a defibrillator in patients
with myocardial infarction and reduced ejection frac-
tion / a. J. Moss, W. zareba, W. J. Hall et al. // n. engl.
J. Med.— 2002; 346: 877–883.
7. Magnetic resonance assessment of the substrate for
inducible ventricular tachycardia in nonischemic car-
diomyopathy / s. nazarian, d. a. bluemke, a. c. lardo
et al. // circulat. 2005; 112: 2821–2825.
8. Mr imaging assessment of cardiac function / s. puja-
das, g. p. reddy, o. Weber et al. // J. Magn. reson.
Imaging.— 2004; 19: 789–799.
9. reperfused myocardial infarction as seen with use of ne-
crosis-specific versus standard extracellular Mr contrast
media in rats / M. saeed, J. bremerich, M. f. Wendland
et al. // radiol.— 1999; 213: 247–257.
52
КАРдиОЛОгия
10. Magnetic resonance characterization of the peri-
infarction zone of reperfused myocardial infarction with
necrosis-specific and extracellular nonspecific contrast
media / M. saeed, g. lund, M. f. Wendland et al. //
circulat.— 2001; 103: 871–876.
11. Schaefer F.K.W. a multicenter, site-independent,
blinded study to compare the diagnostic accuracy of
contrast-enhanced magnetic resonance angiography
using 1.0 M gadobutrol (gadovisttM) to intraarterial
digital subtraction angiography in body arteries // eur.
J. radiol.— 2007, 61(2): 315–323.
12. abdominal and Iliac arterial stenoses: comparative
double-blinded randomized study of diagnostic
accuracy of 3d Mr angiography with gadodiamide
or gadopentetate dimeglumine / p. J. schaefer //
radiol.— 2006; 238: 827–840.
13. an improved Mr imaging technique for the visualization
of myocardial infarction / o. p. simonetti, r. J. Kim,
d. s. fieno et al. // radiol.— 2001; 218: 215–223.
14. sudden death in patients with myocardial infarction
and left ventricular dysfunction, heart failure, or both /
s. d. solomon, s. zelenkofske, J. J. McMurray et al. //
n. engl. J. Med.— 2005; 352: 2581–2588.
15. characterization of the peri-Infarct zone by contrast-
enhanced cardiac Magnetic resonance Imaging Is
a powerful predictor of post-Myocardial Infarction
Mortality / a. t. yan, a. J. shayne, K. a. brown
et al. // Circulat.— 2006; 114: 32–39.
Поступила 27.02.2007
|