Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка

Рассмотрена роль ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, позитронной эмиссионной томографии в диагностике регионарных метастазов герминативных опухолей яичка. Описаны преимущества и недостатки каждого из этих методов диагностики....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2008
Hauptverfasser:	Сакало, А.В., Щербина, О.В., Сакало, В.С.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2008
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Онкология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53893
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка / А.В. Сакало, О.В. Щербина, В.С. Сакало // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 3. — С. 82-85. — Бібліогр.: 6 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53893
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-538932014-01-29T03:12:36Z Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка Сакало, А.В. Щербина, О.В. Сакало, В.С. Онкология Рассмотрена роль ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, позитронной эмиссионной томографии в диагностике регионарных метастазов герминативных опухолей яичка. Описаны преимущества и недостатки каждого из этих методов диагностики. The role of ultrasound investigation, computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography in diagnosis of regional metastases of germentative testicular tumors is discussed. The advantages and disadvantages of each method are described. 2008 Article Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка / А.В. Сакало, О.В. Щербина, В.С. Сакало // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 3. — С. 82-85. — Бібліогр.: 6 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53893 616.681-006.6:616-073 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Онкология Онкология
spellingShingle	Онкология Онкология Сакало, А.В. Щербина, О.В. Сакало, В.С. Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка Международный медицинский журнал
description	Рассмотрена роль ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, позитронной эмиссионной томографии в диагностике регионарных метастазов герминативных опухолей яичка. Описаны преимущества и недостатки каждого из этих методов диагностики.
format	Article
author	Сакало, А.В. Щербина, О.В. Сакало, В.С.
author_facet	Сакало, А.В. Щербина, О.В. Сакало, В.С.
author_sort	Сакало, А.В.
title	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка
title_short	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка
title_full	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка
title_fullStr	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка
title_full_unstemmed	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка
title_sort	лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2008
topic_facet	Онкология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53893
citation_txt	Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка / А.В. Сакало, О.В. Щербина, В.С. Сакало // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 3. — С. 82-85. — Бібліогр.: 6 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT sakaloav lučevaâdiagnostikaregionarnyhmetastazovubolʹnyhsgerminativnymiopuholâmiâička AT ŝerbinaov lučevaâdiagnostikaregionarnyhmetastazovubolʹnyhsgerminativnymiopuholâmiâička AT sakalovs lučevaâdiagnostikaregionarnyhmetastazovubolʹnyhsgerminativnymiopuholâmiâička
first_indexed	2025-07-05T05:18:30Z
last_indexed	2025-07-05T05:18:30Z
_version_	1836782935706959872
fulltext	82 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 3’2008 ОНКОЛОгия герминативные опухоли яичка, составляя сравнительно небольшую группу среди злокаче- ственных новообразований у мужчин, имеют ряд специфических особенностей, ставящих эти опу- холи в особое положение. Такими особенностями являются поражение мужчин преимущественно молодого, репродуктивного возраста; чрезвычай- ная злокачественность, особенно опухолей не- семиномного строения и в связи с этим раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы; четвертое место среди причин летальности от злокачественных новооб- разований у мужчин в возрасте до 35 лет. В последние десятилетия отмечается тенден- ция к росту заболеваемости опухолями яичка. При первичном обращении к врачу приблизи- тельно у одной трети больных обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы. Тактику лечения определяют, исходя из своевременности распознавания метастазов. Проблема лечения опухолей яичка в значительной степени сводится к профилактике и лечению их метастазов. Мета- стазы опухолей яичка поражают лимфатические пути значительно раньше, чем они обнаружива- ются клинически, что подтверждается при лимфа- денэктомии. Поэтому важная роль в диагностике регионарных метастазов принадлежит лучевым методам исследования [1, 2]. Пути и особенности метастазирования. Опу- холи яичка являются примером традиционной концепции распространения опухолевого про- цесса: первичный очаг — регионарные лимфати- ческие узлы — отдаленные органы. Большинство новообразований яичка вначале распространяется по лимфатическим путям, затем по кровеносным сосудам. Знание путей, механизмов, особенностей метастазирования, вариабельности строения лим- фатической системы необходимо для своевремен- ной и точной диагностики регионарных метаста- зов, определения тактики лечения, разметки полей облучения при семиноме, определения объема удаления регионарных лимфатических узлов при несеминомных опухолях, а также целесообразно- сти применения полихимиотерапии. Лимфатические пути яичка были предметом исследований сначала анатомов, а впоследствии — клиницистов. еще в 1910 г. впервые было уста- новлено, что первичный лимфатический дренаж из яичка осуществляется в поясничные лимфо- узлы — область эмбриональной закладки яичек. Поясничные лимфатические узлы располагаются вдоль брюшной аорты и нижней полой вены от уровня бифуркации аорты до межпозвоночного диска между xII грудным и I поясничным по- звонками. Уровень бифуркации брюшной аорты колеблется от середины тела пятого до верхней трети четвертого поясничных позвонков, чему соответствуют и колебания нижней границы по- ясничных лимфатических узлов. Общее количе- ство поясничных лимфатических узлов колеблется Удк 616.681-006.6:616-073 лУчевая диагностика регионарных Метастазов У больных с герМинативныМи оПУхоляМи яичка Канд. мед. наук А. В. САКАЛО, проф. О. В. ЩеРБиНА, проф. В. С. САКАЛО radiodiagnosis of regional meTasTases in germenTaTive TesTicular Tumors a. V. saKalo, o. V. scherbIna, V. s. saKalo Институт урологии АМН Украины, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. шупика, Киев рассмотрена роль ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магниторезонанс- ной томографии, позитронной эмиссионной томографии в диагностике регионарных метастазов герминативных опухолей яичка. описаны преимущества и недостатки каждого из этих методов диагностики. Ключевые слова: герминативные опухоли яичка, метастазы, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магниторезонансная томография, позитронная эмиссионная томография. the role of ultrasound investigation, computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emis- sion tomography in diagnosis of regional metastases of germentative testicular tumors is discussed. the advantages and disadvantages of each method are described. Key words: germentative testicular tumor, metastases, ultrasound investigation, computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography. 83 у мужчин от 11 до 38 (в среднем — 23). Основ- ная масса поясничных лимфатических узлов — регионарных для опухолей яичка — находится ниже уровня почечных артерий, между верхним краем тела II и нижним краем тела IV пояснич- ных позвонков. Первичный лимфодренаж из правого яичка осуществляется в интераортокавальные, прека- вальные, преаортальные, паракавальные, общие и наружные подвздошные лимфатические узлы справа. В последующем метастазирование идет в парааортальные, общие и наружные подвздошные лимфатические узлы слева. Первичный лимфодре- наж из левого яичка происходит в парааортальные, преаортальные, общие и наружные подвздошные лимфатические узлы слева. В последующем мета- стазы распространяются на интераортокавальные, прекавальные, паракавальные, общие и наружные подвздошные лимфатические узлы справа. Со- литарные перекрестные метастазы при опухоли правого яичка в парааортальные лимфатические узлы слева могут обнаруживаться у 1,6 % больных, но подобное перекрестное метастазирование не наблюдается при поражении левого яичка. Принято считать, что подвздошные лимфати- ческие узлы поражаются вторично ретроградным путем при массивных метастазах в поясничных лимфатических узлах. Поражение подвздошных лимфатических узлов может быть первичным, если опухоль прорастает придаток яичка или семен- ной канатик. При исследовании на трупах в 7,8 % случаев были обнаружены короткие отводящие сосуды яичка, которые направлялись к лимфати- ческим узлам, расположенным на уровне бифур- кации аорты, под ней и снаружи от общей под- вздошной артерии. Выявленные дополнительные пути лимфооттока помогают объяснить появление необычных метастазов. Паховые лимфатические узлы являются пер- выми из целой цепочки регионарных узлов мо- шонки, простирающихся латеральнее наружной и общей подвздошной артерии и по обе стороны от аорты до уровня отхождения от нее почечных артерий, поэтому при прорастании опухоли в кожу мошонки могут появляться метастазы в паховых лимфатических узлах. Они могут также встре- чаться при инвазии опухолью семенного канатика, при прорастании белочной оболочки либо после перенесенных в прошлом операций на мошонке или паховом канале (грыжесечение, орхопексия, операции по поводу гидроцеле или варикоцеле), что влечет за собой нарушение нормальных пу- тей лимфооттока. Отдаленные метастазы наибо- лее часто обнаруживаются в легких, лимфоузлах средостения, печени, реже — в головном мозге, скелете. Ранняя диагностика метастазов приобретает особую актуальность и значимость для опреде- ления тактики лечения. Ультразвуковое исследование находит широкое применение в диагностике ретроперитонеальных метастазов. его рекомендуют как первый диагно- стический шаг, легко выполнимый и не дающий лучевой нагрузки на больного. Наиболее харак- терными ультразвуковыми признаками метастазов являются объемные, преимущественно эхопози- тивные, патологические образования округлой формы с нечеткими, неровными контурами либо образования неправильной формы с волнистыми контурами, гомогенной или гетерогенной структу- рой с неравномерными включениями различного калибра. По мере увеличения размеров и количе- ства лимфатических узлов они часто сливаются в единый конгломерат. Нередко в метастазах обна- руживают кисты в случае некротических измене- ний или присутствия зрелой тератомы. При этом нужно иметь в виду, что наличие увеличенных лимфатических узлов не всегда является доказа- тельством их метастатического поражения. часто к увеличению приводят разнообразные воспали- тельные процессы. Наличие газа в кишечнике со- здает определенные сложности при ультразвуко- вом исследовании бифуркации аорты и таза. По этой причине у 25 % пациентов ультразвуковая диагностика затруднена. Согласно данным разных авторов диагностическая достоверность метода составляет 75–90 %, чувствительность — 66–93 %, специфичность — 57–87 %. На основании данных литературы и собствен- ных данных можно заключить, что только положи- тельные результаты ультразвуковой диагностики имеют диагностическую значимость, в то время как отрицательные данные следует расценивать как сомнительные в отношении наличия мета- стазов. В этом случае исследования дополняют более чувствительными методами — компью- терной томографией (КТ), магниторезонансной томографией (МРТ), позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ). Эхотомография особенно ценна в процессе динамического наблюдения за больными с целью диагностики рецидивов, оценки эффективности лучевой и химиотерапии. Ультразвуковое иссле- дование позволяет диагностировать сдавление нижней полой вены увеличенными лимфатиче- скими узлами, что особенно важно при планиро- вании лимфаденэктомии. Эхотомография имеет большое значение для планирования лучевой те- рапии у больных с семиномными опухолями. Она позволяет не только определять границы патоло- гического процесса, но и уточнять взаимораспо- ложение окружающих внутренних органов. Это существенно облегчает определение размеров по- лей облучения, позволяет подводить минимальные дозы к окружающим чувствительным структурам. Все это сказывается на качестве индивидуально- го планирования облучения и, таким образом, уменьшает вероятность появления осложнений в процессе лечения. компьютерная томография. В диагностике метастатического поражения забрюшинных лим- фатических узлов большое значение приобрела А. В. САКАЛО... ЛУчеВАя диАгНОСТиКА РегиОНАРНыХ МеТАСТАЗОВ У БОЛьНыХ... 84 ОНКОЛОгия рентгеновская компьютерная томография [3]. КТ дает возможность выявить лимфатические узлы в забрюшинной области величиной до 1 см. На КТ неувеличенные лимфатические узлы забрюшин- ного пространства представляются в виде мелких округлых либо овальных образований, четко ви- димых на фоне окружающей жировой клетчатки. Основными признаками метастатического пораже- ния забрюшинных лимфатических узлов является их увеличение в диаметре до 1–1,5 см и более, нечеткость контуров брюшной аорты и нижней полой вены, увеличение поясничной мышцы на стороне поражения, смещение и сдавление при- лежащих органов конгломератом лимфатических узлов. При опухолях яичка характерной особенно- стью является кистоподобное строение узлов и на- личие узлов с разным коэффициентом абсорбции по шкале Хоунсфильда (18–55 единиц, в среднем 32 единицы). Мелкие кальцинаты встречаются от- носительно редко (20 %), однако являются патог- номоничным признаком, поскольку при метастазах других опухолей и при лимфомах не встречаются. Следует отметить, что при помощи КТ невоз- можно выявить метастазы в лимфатических узлах без увеличения их в размерах. Поэтому метаста- зы небольших размеров и микрометастазы при помощи КТ не диагностируются. Увеличенные лимфоузлы при их гиперплазии и лимфадените могут расцениваться как пораженные метастаза- ми (причины ложноположительных заключений). С помощью КТ не представляется возможным изучать функциональные особенности лимфати- ческой системы. диагностическая достоверность метода 68–90 %; чувствительность — 65–90 %; специфичность — 80–92 %. На КТ с болюсным введением контрастного вещества четко определяется отношение лимфа- тических узлов к стенкам магистральных сосу- дов (аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий). для повышения точности диагностики предлагают проводить пункцию увеличенных лим- фоузлов под контролем КТ. КТ оказалась перспективным методом в изуче- нии непосредственных и отдаленных результатов лечения. Прежде всего, при помощи этого метода можно осуществлять контроль за эффективностью лучевой, а также химиотерапии. изменение объема и внутренней структуры метастазов в процессе лечения могут служить клиническими ориентира- ми в тактике ведения больного. Пациенты с нор- мальным уровнем маркеров после химиотерапии при отсутствии элементов тератомы в первичной опухоли и уменьшении объема забрюшинных метастазов более чем на 90 %, определяемых КТ, нуждаются в диспансерном наблюдении. У 78 % больных с примесью тератомы в яичке даже по- сле успешной химиотерапии выявляли метастазы в резидуальной опухоли. В таких случаях показано выполнение забрюшинной лимфаденэктомии. После интенсивной цитостатической тера- пии метастазы на КТ проявляются по-разному. часть из них уменьшается в объеме, другие имеют структурные изменения. В некоторых случаях по- является кистозная трансформация в виде очагов размягчения и некроза, в других случаях возни- кают фиброзные изменения. К сожалению, при помощи только КТ нельзя дать ответ о наличии в лимфатических узлах жизнеспособных опухоле- вых клеток, что возможно при морфологических исследованиях. КТ имеет большое значение для топометрического обеспечения дистанционной лучевой терапии. В сочетании с планирующей ЭВМ она позволяет определить распределение доз ионизирующего излучения по срезам, облегчает расчет всех необходимых параметров лучевой те- рапии. При планировании и проведении лучевой терапии опухолей забрюшинного пространства без применения КТ часто выявляется неадекват- ность положения полей облучения границам рас- пространения опухоли. Таким образом, КТ дает возможность подвести оптимальные дозы к ме- тастатически пораженным лимфатическим узлам, свести к минимуму лучевые реакции и избежать лучевых осложнений. Магниторезонансная томография. для вы- явления метастазов в лимфатических узлах таза одним из неинвазивных методов исследования является МРТ. Лимфатические узлы четко ви- зуализируются на Т1-взвешенных изображени- ях благодаря разнице в интенсивности сигнала между ними и окружающей жировой клетчаткой. интенсивность сигнала от лимфоузлов ниже, чем от жировой ткани, однако выше, чем от пояснич- ных мышц. Так же четко отличаются лимфоузлы от окружающих магистральных сосудов благодаря феномену кровотока. Однако нормальные и по- раженные метастазами лимфоузлы имеют оди- наковую интенсивность сигнала. Трехмерная ре- конструкция позволяет оценить не только размер, но и форму лимфатического узла. Это важно, по- скольку для округлых и овальных лимфатических узлов приняты разные критерии в распознавании нормальных и метастатически пораженных узлов. В зависимости от выбора предельного размера отмечается разная чувствительность и специфич- ность метода. Как правило, за верхнюю границу нормы принимают для круглых лимфатических узлов минимальный диаметр по оси 8 мм, а для овальных узлов — 10 мм. Ограничением методов КТ и МРТ при выяв- лении метастазов в лимфатических узлах явля- ется зависимость полученных данных от степени увеличения лимфатических узлов как основного критерия наличия метастазов. Трудности диагно- стики заключаются в том, что метастазы могут находиться также и в узлах нормального размера, поэтому эти методы не позволяют выявить ме- тастазы в неувеличенных лимфатических узлах. Решением проблемы может быть использова- ние МРТ-контрастных веществ, специфических к лимфатическим узлам. В настоящее время на- чато применение новых контрастных веществ со 85 сверхмалыми парамагнитными частицами оксида железа. Оптимальным препаратом для диагно- стики метастазов в лимфатических узлах являет- ся usPIo — суперпарамагнитный оксид железа в виде микрочастиц [4]. В нормальных лимфати- ческих узлах с функционирующими макрофагами происходит фагоцитоз частиц оксида железа, что обусловливает снижение интенсивности сигнала на МРТ-изображении. исследование выполняют через 24 ч после внутривенного введения кон- трастного вещества. В узлах с метастазами из-за отсутствия у них макрофагов не происходит захват контрастного вещества, и поэтому интенсивность сигнала после его введения не изменяется. При- менение таких контрастных веществ позволяет повысить чувствительность метода в диагностике метастазов в лимфатических узлах благодаря их выявлению в узлах нормального размера. Позитронная эмиссионная томография. При помощи ПЭТ с 18F-фтордеоксиглюкозой можно выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах, а также отдаленные метастазы [5, 6]. Больно- му вводят внутривенно 370 МБк 18F-фтордеокси- глюкозы. Сбор информации осуществляют через 1 ч после инъекции радиофармпрепарата. При по- мощи специальных алгоритмов по совокупности двумерных проекций проводят реконструкцию аксиальных срезов. По совокупности аксиальных срезов проводится реконструкция распределения радиофармпрепарата во фронтальной и сагитталь- ной плоскостях. Метастазы в регионарных лимфатических узлах визуализируются в виде очагов гиперфи- ксации 18F-фтордеоксиглюкозы. ПЭТ с наряду с другими методами лучевой диагностики при- меняют для оценки эффективности проведенного лечения, в первую очередь лучевой терапии. При эффективном лечении уменьшается интенсив- ность накопления, исчезают очаги с повышенной фиксацией позитронизлучающего радионукли- да. При наличии жизнеспособных опухолевых клеток наблюдается повышенное включение 18F-фтордеоксиглюкозы. Это свидетельствует о неэффективности или недостаточной эффектив- ности проведенного лечения и необходимости его коррекции. В этом отношении ПЭТ имеет пре- имущества перед такими современными метода- ми лучевой диагностики, как КТ и МРТ, которые фиксируют только морфологические изменения в органах и системах и не способны выявлять в очагах жизнеспособные опухолевые клетки, ко- торые активно включают 18F-фтордеоксиглюкозу. К сожалению, этот метод диагностики дорогостоя- щий и малодоступный. Таким образом, лучевые методы имеют боль- шое значение в диагностике регионарных и отда- ленных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка. Ни один из перечисленных методов диагностики забрюшинных метастазов не обладает абсолютной точностью. Различные методы диагностики могут только дополнять друг друга. В связи с этим необходимы дальнейшие поиски новых высокоинформативных методов диагностики регионарных метастазов опухолей яичка, а также рациональные сочетания извест- ных методов. Л и т е р а т у р а 1. Променева діагностика / За ред. г. Ю. Коваль.— Т. 1.— Київ: Орбіс, 1998.— 527 с. 2. герминативные опухоли яичка / А. М. Романенко, Н. Т. Райхлин, А. Ф. Возианов и др.— К.: Здоров’я, 1991.— 168 с. 3. Zerhouni E. the lymphatic system / ed. by h. Pet- tersson // a global textbook of radiology.— nicer, 1995.— P. 871–890. 4. lymph node metastases: safety and effectiveness of MrI with ultrasmall supermagnetic Iron oxyde Par- ticles. Initial clinical experience / M. bellin, c. roy, K. Kinkel et al. // radiology.— 1998.— Vol. 207.— P. 799–808. 5. clinical nuclear Medicine / eds. g. cook, M. Maisey, K. britton, V. chengazy.— london: hodder arnold, 2006.— 915 p. 6. nuclear oncology: diagnosis and therapy / eds. I. Khalkhaly, J. Maublant, s. goldsmith.— Philadelphia: lippincott Williams & Wilkins, 2001.— P. 423–432. Поступила 11.03.2008 А. В. САКАЛО... ЛУчеВАя диАгНОСТиКА РегиОНАРНыХ МеТАСТАЗОВ У БОЛьНыХ...

Лучевая диагностика регионарных метастазов у больных с герминативными опухолями яичка

Institution

Ähnliche Einträge