Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза
Приведены классификации рака прямой кишки, обзор и анализ методов его хирургической коррекции при местно−распространенных его формах. Обобщен 10−летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины. Описаны основные методы хирургической коррекции ра...
Збережено в:
| Дата: | 2008 |
|---|---|
| Автори: | , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2008
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/54129 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза / В.В. Бойко, И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 4. — С. 64-74. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-54129 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-541292014-01-30T03:09:10Z Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза Бойко, В.В. Криворотько, И.В. Хирургия Приведены классификации рака прямой кишки, обзор и анализ методов его хирургической коррекции при местно−распространенных его формах. Обобщен 10−летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины. Описаны основные методы хирургической коррекции распространенных опухолей таза, исходящих из женских половых органов, предстательной железы, тератоидных опухолей малого таза. Rectal cancer classification is described. The methods of surgical correction at the local forms are reviewed and analyzed. The 10−year experience of surgical treatment for this pathology at Institute of General and Urgent Surgery (Academy of Medical Science of Ukraine) is generalized. Main methods of surgical correction of local pelvic tumors originating form female reproductive organs, prostate gland, teratoid tumors of the small pelvis are described. 2008 Article Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза / В.В. Бойко, И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 4. — С. 64-74. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/54129 616.718.192-089.883 616.35+616.65-002+618.11/14]-006 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Бойко, В.В. Криворотько, И.В. Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза Международный медицинский журнал |
| description |
Приведены классификации рака прямой кишки, обзор и анализ методов его хирургической коррекции при местно−распространенных его формах. Обобщен 10−летний опыт хирургического лечения данной патологии в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины. Описаны основные методы хирургической коррекции распространенных опухолей таза, исходящих из женских половых органов, предстательной железы, тератоидных опухолей малого таза. |
| format |
Article |
| author |
Бойко, В.В. Криворотько, И.В. |
| author_facet |
Бойко, В.В. Криворотько, И.В. |
| author_sort |
Бойко, В.В. |
| title |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза |
| title_short |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза |
| title_full |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза |
| title_fullStr |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза |
| title_full_unstemmed |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза |
| title_sort |
стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. сообщение 3. рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2008 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/54129 |
| citation_txt |
Стратегия хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза с применением эвисцераций. Сообщение 3. Рак прямой кишки, матки, яичников, предстательной железы, тератоидные опухоли малого таза / В.В. Бойко, И.В. Криворотько // Международный медицинский журнал. — 2008. — Т. 14, № 4. — С. 64-74. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT bojkovv strategiâhirurgičeskogolečeniâmestnorasprostranennyhopuholejmalogotazasprimeneniemévisceracijsoobŝenie3rakprâmojkiškimatkiâičnikovpredstatelʹnojželezyteratoidnyeopuholimalogotaza AT krivorotʹkoiv strategiâhirurgičeskogolečeniâmestnorasprostranennyhopuholejmalogotazasprimeneniemévisceracijsoobŝenie3rakprâmojkiškimatkiâičnikovpredstatelʹnojželezyteratoidnyeopuholimalogotaza |
| first_indexed |
2025-07-05T05:31:53Z |
| last_indexed |
2025-07-05T05:31:53Z |
| _version_ |
1836783778343682048 |
| fulltext |
64 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 4’2008
Рак прямой кишки. Согласно данным А. А. ша-
лимова, В. Ф. Саенко [1], рак прямой кишки (РПК)
составляет 80 % всех опухолей толстой кишки и от
4 до 6 % всех злокачественных новообразований
человека. С местнораспространенными опухолями
прямой кишки в специализированные стационары
поступает 10–31 % всех больных с колоректаль-
ными раками [2].
В Украине в настоящее время заболеваемость
РПК составляет среди мужчин 21,1 и среди жен-
щин 17,5 на 100 тыс. взрослого населения. Наи-
более часто РПК выявляется у лиц старше 50 лет
с постепенным снижением уровня заболеваемости
в группах населения в возрасте после 70 лет. из-
вестно, что на протяжении года после установления
диагноза в Украине умирает 34 % больных РПК,
а рецидивы и метастазы возникают у 20–40 % ради-
кально прооперированных больных [3]. При этом
отмечаются негативные тенденции роста частоты
первично регистрируемой запущенности процесса;
число больных РПК III и IV стадии составляет
70–80 % лиц с впервые установленным диагно-
зом. Стратегия лечения больных РПК напрямую
зависит от степени местного распространения
опухоли (Т), наличия метастазов в регионарных
лимфатических узлах (n) и отдаленных метаста-
зов (М). если при начальных стадиях рака Т1–2
после хирургического лечения наблюдается доста-
точно высокая 5-летняя выживаемость (80–90 %),
то при местнораспространенных формах опухоли
она крайне неудовлетворительная (20–30 %) [4, 5].
Основным методом лечения РПК является
хирургический.
Принципы радикальной операции: дистальный
и проксимальный края отсечения кишки долж-
ны быть на достаточном расстоянии от опухоли,
чтобы при микроскопическом исследовании они
не содержали опухолевых клеток; расстояние от
дистального края пересечения кишки до нижней
границы опухоли должно быть не менее 2 см;
вместе с опухолью должны быть удалены все ре-
гионарные лимфатические узлы.
Удк 616.718.192-089.883
Удк 616.35+616.65-002+618.11/14]-006
стРатегия хиРУРгического лечения
МестноРасПРостРаненных оПУхолей Малого таза
с ПРиМенениеМ эвисцеРаций
сообщение 3. Рак ПРяМой кишки, Матки, яичников,
ПРедстательной железы, теРатоидные оПУхоли
Малого таза
Проф. В. В. БОйКО, канд. мед. наук и. В. КРиВОРОТьКО
the strategy for surgical treatment for local tumors
of the small Pelvis using evisceration
communication 3. cancer of the rectum, uterus, ovaries, Prostate gland,
teratoid tumors of the small Pelvis
V. V. BoyKo, I. V. KrIVorotKo
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков
Приведены классификации рака прямой кишки, обзор и анализ методов его хирургической коррек-
ции при местно-распространенных его формах. обобщен 10-летний опыт хирургического лечения
данной патологии в институте общей и неотложной хирургии аМн Украины. описаны основные
методы хирургической коррекции распространенных опухолей таза, исходящих из женских по-
ловых органов, предстательной железы, тератоидных опухолей малого таза.
Ключевые слова: рак прямой кишки, классификация, оперативное лечение, результаты.
rectal cancer classification is described. the methods of surgical correction at the local forms are
reviewed and analyzed. the 10-year experience of surgical treatment for this pathology at institute of
general and urgent surgery (academy of medical science of ukraine) is generalized. main methods
of surgical correction of local pelvic tumors originating form female reproductive organs, prostate gland,
teratoid tumors of the small pelvis are described.
Key words: rectal cancer, classification, operative treatment, results.
хиРУРгия
65
В. В. БОйКО... СТРАТегия ХиРУРгичеСКОгО ЛечеНия МеСТНОРАСПРОСТРАНеННыХ ОПУХОЛей МАЛОгО ТАЗА...
Объем и характер хирургического вмешатель-
ства зависят от ряда факторов, важнейшими из
которых являются локализация опухоли и сте-
пень распространенности процесса, наличие или
отсутствие осложнений основного заболевания,
анатомические особенности дистального отдела
толстой кишки. Современный стандарт при РПК —
сфинктерсохраняющая операция с полным иссе-
чением параректальной клетчатки — мезоректум
до мышц тазового дна.
черезбрюшинная резекция прямой кишки
показана при распространении нижнего полюса
опухоли в 7–8 см от анального конца и прокси-
мальнее. Брюшно-анальная резекция прямой киш-
ки с низведением сигмовидной кишки в анальный
конец и формированием колоанального анастомо-
за показана при расположении нижнего полюса
опухоли в 5–6 см от анального конца. Критери-
ем радикально выполненной операции являет-
ся гистологическое заключение об отсутствии
злокачественного роста: в дистальном и прокси-
мальном краях отсечения кишки; по окружности
резицированного сегмента кишки (перифериче-
ский клиренс).
При низко локализованном РПК и невозмож-
ности выполнения сфинктерсохраняющей опера-
ции показана экстирпация прямой кишки.
При распространении опухоли прямой кишки
в прилежащие органы и ткани проводятся комби-
нированные операции, а при наличии одиночных
и единичных метастазов (в печени, легких, яич-
никах и т. д.) — одномоментное или отсроченное
их удаление.
Соответственно трем отделам прямой кишки
выделяют аноректальный, ампулярный и супра-
ампулярный рак. Аноректальный рак прорастает
кожу, клетчатку седалищнопрямокишечного про-
странства, внутренний и наружный сфинктеры за-
днего прохода, у мужчин — луковицу мочеиспу-
скательного канала и кожу промежности, у жен-
щин — заднюю стенку влагалища. Ампулярный
рак прорастает в тазовую клетчатку, семенные
пузырьки, предстательную железу, мочевой пу-
зырь, в заднюю стенку матки, влагалище и крестец.
Супраампулярный рак имеет склонность к рас-
пространению в брыжейку сигмовидной кишки,
по брюшине, проекционно верхней линии апер-
туры малого таза. Макроскопически выделяют
экзофитный блюдцеобразный, эндофитный раки
(Нии проктологии МЗ РСФСР). гистологически
принято выделять медуллярные аденокарциномы,
скирр или фиброзный рак, слизистую или кол-
лоидную карциному, папиллярную (сосочковую)
карциному. По относительному количеству не-
дифференцированных клеток определяют индекс
злокачественности [6]: I степень — количество
недифференцированных клеток колеблется от 0
до 25 %, дифференцированных — от 100 до 75 %;
II степень — количество злокачественных клеток
составляет от 25 до 50 %; III степень — 50–75 %;
IV степень 75–100 %. В настоящее время эта ме-
тодика практически утратила свое значение ввиду
невысокой информативности.
Метастазирование РПК осуществляется ге-
матогенно и лимфогенно. При расположении
опухоли в дистальных отделах до 5–6 см от ану-
са поражаются паховые лимфоузлы, крестцовые
и подчревные по ходу средних прямокишечных
артерий. При верхнеампулярном раке определя-
ются метастазы по ходу верхней прямокишечной
артерии и нижней брыжеечной артерии. Следует
отметить тот факт, что поздняя обращаемость при-
водит у 20 % больных к запущенным формам РПК
[7]. для выбора оптимального способа операции
необходимо учитывать пути лимфооттока прямой
кишки и распространенность опухоли.
В зависимости от микроскопического строения
РПК С. А. Холдин (1955) выделяет следующие его
формы [цит. по 8].
А. Цилиндроклеточный (аденогенный) рак:
I. Железистые формы: а) аденокарциномы;
б) аденокарциномы папиллярного характера;
в) аденокарциномы скиррозного характера.
II. Солидные формы (вторично солидизи-
рующиеся).
III. диффузные формы.
IV. Смешанные формы.
Б. Плоскоклеточный рак:
I. Ороговевающий.
II. Неороговевающий.
III. Солидные формы (первично солидные).
Выделяют следующие группы лимфоузлов
прямой кишки, которые могут поражаться при
раке:
поясничные, располагаются забрюшинно вокруг
брюшной аорты и нижней полой вены;
нижние брыжеечные лимфоузлы, располагают-
ся у места отхождения верхней прямокишечной
артерии;
лимфоузлы мыса, располагаются по передней
поверхности тела V поясничного позвонка на про-
монториуме;
крестцовые лимфоузлы, располагаются на пе-
редней поверхности крестца;
общие подвздошные лимфоузлы, располагаются
вокруг общей подвздошной артерии;
наружные подвздошные лимфоузлы, располага-
ются вокруг наружных подвздошных артерий;
внутренние подвздошные лимфоузлы, распола-
гаются по ходу внутренних подвздошных артерий
на боковой стенке малого таза;
околопрямокишечные лимфоузлы, располага-
ются по ходу средней прямокишечной артерии по
боковым поверхностям прямой кишки;
поверхностные паховые лимфоузлы;
глубокие паховые лимфоузлы.
При прорастании тазовых вен возможно отда-
ленное матастазирование с образованием раковых
эмболий, может наблюдаться поражение через
грудной лимфатический проток с диссеминацией
в подключичную область, могут поражаться печень,
легкие, кости, селезенка, почки, головной мозг.
66
ХиРУРгия
Распространенность опухолевого процесса оце-
нивается согласно международной классификации
ТnM, где Т — первичная опухоль — характери-
зуется следующим образом: Т1 — опухоль, зани-
мающая 1/3 или менее длины либо окружности
прямой кишки и не инфильтрирующая мышечный
слой; Т2 — опухоль, занимающая более 1/3, но не
более половины длины или окружности прямой
кишки; Т3 — опухоль, занимающая более половины
длины или окружности прямой кишки либо вы-
зывающая ограничение смещаемости, но не рас-
пространяющаяся на соседние органы; Т4 — опу-
холь, распространяющаяся на соседние структуры.
Выделяют следующие критерии n: nх — оценка
интраабдоминальных лимфоузлов невозможна;
n+ — регионарные лимфоузлы поражены. Со-
гласно классификации и стадированию колорек-
тального рака по esMo (2002 г.), выделяют n1 —
когда опухолью поражено от 1 до 3 лимфоузлов
и n2 — когда поражены 4 и более лимфоузлов.
Отдаленное метастазирование оценивается М0 —
когда нет его признаков, и М1 — когда имеются
отдаленные метастазы.
Контингент больных, которым предполагается
выполнение расширенных операций, составляют
пациенты с опухолями Т3–Т4, с регионарным ме-
тастазированием n+ (0–2) и отсутствием метаста-
зирования в отдаленные органы М0. Увеличение
возможностей хирургического лечения РПК пред-
полагает более широкое внедрение комбиниро-
ванных и расширенных операций, направленных
на первичное удаление опухоли с последующей
реконструкцией поврежденных структур, а также
внедрение различных методик лимфодиссекций
с учетом поражения тех или иных групп регио-
нарных лимфоузлов. Обоснованием необходимо-
сти выполнения лимфодиссекции при РПК слу-
жит тот факт, что в момент выполнения 25–30 %
хирургических вмешательств, клинически оцени-
ваемых как радикальные, уже имеются субклини-
ческие метастазы.
Разнообразие признаков местнораспространен-
ного РПК обусловливает различные возможности
подходов к лечению таких пациентов. Так, одни
авторы к местнораспространенному РПК относят
те опухоли, для радикального удаления которых
требуется расширение типичных операций за счет
одномоментного удаления единым блоком или ре-
зекции органов, прилежащих к опухоли прямой
кишки и интимно связанных с ней вследствие
истинного прорастания или воспалительной пе-
рифокальной инфильтрации [9].
другие авторы относят к местнораспростра-
ненному РПК обширные циркулярные несме-
щаемые либо ограниченно смещаемые опухоли,
прорастающие в прямую кишку, органы и ткани
малого таза, стенозирующие просвет кишки и вы-
зывающие симптоматику кишечной непроходи-
мости при отсутствии отдаленных метастазов во
внутренних органах, т. е. опухоли в стадии Т3–4
n0–2 М0 [1, 10].
Как видно, при таких критериях местнораспро-
страненных опухолей прямой кишки невозможно
выработать четкие тактические подходы к лече-
нию. В связи с этим разработана классификация
местнораспространенного РПК, где выделены три
степени местного распространения опухолевого
процесса [9].
К стадии IVА1 относят опухоли, прорастаю-
щие в соседние органы и ткани и поверхностные
слои близлежащих органов на ограниченном участ-
ке размером до 3 см. это вовлечение в процесс
паравезикальной клетчатки, параметрия, стенки
мочевого пузыря вне устьев мочеточников и его
шейки, матки, придатков, влагалища, семенных
пузырьков, предстательной железы, уретры, подле-
жащих петель кишечника, сфинктерного аппарата.
Больным с этой формой местнораспространенно-
го РПК могут быть выполнены комбинированные
операции в радикальном объеме.
Опухоли стадии IVА2 относят к пенетрирую-
щим и перфорирующим соседние ткани и органы
с образованием гнойников, свищей. Опухоль пора-
жает соседние структуры на значительном участке,
имеет размер более 3 см или прорастает все слои
близлежащих органов. Резектабельность при таких
опухолевых процессах весьма сомнительна.
РПК стадии IVА3 — абсолютно неподвиж-
ные, «вколоченные» в малый таз опухоли боль-
ших размеров, прорастающие костные структуры
таза, магистральные сосуды, устья мочеточников
и шейку мочевого пузыря. это группа истинно
неоперабельных больных, которым хирургическое
лечение может быть выполнено в объеме симпто-
матического вмешательства (разгрузочная коло-
стома, эпицистостома, уретеростомы).
Клинически местнораспространенный РПК ха-
рактеризуется неподвижностью или ограниченной
смещаемостью. Происходит стенозирование про-
света кишки растущей опухолью, и развиваются
явления хронической непроходимости кишечни-
ка с выраженной интоксикацией. Травмирование
и инфицирование опухоли каловыми массами
ведет к развитию воспалительных процессов с до-
вольно частым формированием гнойников в око-
лопрямокишечной клетчатке, параректальных
и промежностных свищей. В результате посто-
янной кровопотери из-за распада опухоли и ин-
токсикации развивается анемия. Продолжитель-
ность жизни больных с местнораспространенным
РПК, не подвергавшихся специальному лечению,
по данным большинства авторов в среднем огра-
ничивается 8–9 мес [2, 5].
Согласно классификации А. Н. Рыжих [10, 11],
выделяются следующие группы операций при РПК:
1) паллиативные, целью которых является отве-
дение наружу каловых масс; 2) консервативные,
проводимые с целью удаления основного опухоле-
вого очага, но по сути недостаточно радикальные;
3) радикальные, цель которых — широкое и полное
удаление основного опухолевого очага, а также во-
влеченных в патологический процесс лимфоузлов.
67
В. В. БОйКО... СТРАТегия ХиРУРгичеСКОгО ЛечеНия МеСТНОРАСПРОСТРАНеННыХ ОПУХОЛей МАЛОгО ТАЗА...
К паллиативным операциям принято отно-
сить: двуствольный противоестественный задний
проход по Кни-Майдлю; одноствольный простой
искусственный анус без запирательного затвора
в различных модификациях; искусственный за-
дний проход в виде обернутого кожей «хобота»
по принципу Ламбрэ либо другие аналогичные
этой операции; одноствольный противоестествен-
ный задний проход с замыкательным «валиком»
по Куртцану либо другими аналогичными запира-
тельными механизмами. К этой группе операций
мы также относим технологию трансректального
временного эндостентирования, эндопротезирова-
ния либо реканализацию опухоли, обтурирующей
просвет кишки.
К консервативным операциям относят опера-
тивные вмешательства, которые позволяют удалить
опухоль как источник кровотечения и непроходи-
мости, не предусматривают выполнение лимфо-
диссекций и иссечение опухоли, прорастающей
в смежные органы и ткани в пределах здоровых
тканей. В ряде случаев, при отсутствии отдаленно-
го метастазирования, после этих операций устра-
няется жизнеугрожающее осложнение, снижается
перифокальное воспаление, в связи с чем непо-
движная опухоль и прилежащие ткани становятся
относительно подвижны и могут быть удалены.
Сторонниками таких операций были Тринклер,
Локкар и Муммери, именами которых названа одна
из методик такого оперативного вмешательства.
Радикальные операции при РПК принято раз-
делять на экстирпации, ампутации и резекции.
экстирпация — это удаление всего дистального
отдела толстой кишки с последующим вшиванием
проксимального конца кишки в брюшную стен-
ку в виде противоестественного заднего прохода.
Ампутация — это удаление низведенной кишки
вместе со сфинктером на уровне промежностно-
крестцовой раны. Резекция — это иссечение киш-
ки с сохранением наружного сфинктера и восста-
новлением непрерывности кишечника с помощью
анастомоза «конец в конец» или методом про-
тягивания через заднепроходный канал. Следует
отметить, что все эти виды операций при РПК
имеют право на применение, однако имеют свои
показания и противопоказания и должны быть
индивидуализированы в соответствии с имеющи-
мися хирургическими условиями.
Формированию основных положений и кон-
цептуальных подходов в хирургии РПК способст-
вует экскурс в историю данного вопроса [по 10]
и анализ накопленного личного и коллективного
опыта отдельных авторов. faget (1739) из про-
межностного доступа иссек нижнюю часть пря-
мой кишки по поводу гнойного процесса; lisfranc
(1826) выполнил промежностную ампутацию пря-
мой кишки по поводу рака; diffenbach (1845) пред-
ложил сфинктеросохраняющие операции; Kocher
(1875) разработал крестцовые способы удаления
прямой кишки; Kraske (1885) детально описал до-
ступ с резекцией нижней части крестца до уровня
III крестцового отверстия. Большинство хирургов,
использующих в своей практике исключительно
промежностные и сакральные доступы, отметили
ряд недостатков, присущих этим операциям, среди
которых — значительная травма крестца, остео-
миелит, повреждение нервных путей, длительно
не заживающие и трудно поддающиеся лечению
кишечные свищи, неудобство ухода за крестцо-
вым задним проходом, невозможность ревизии
и полного удаления регионарных лимфатических
узлов, в особенности при супраампулярных опу-
холях прямой кишки. В связи с этим Volkmann
(1877) обосновал необходимость предваритель-
ной мобилизации кишки через брюшную полость,
а König (1882) предложил выполнять при РПК
комбинированные операции с использованием
как брюшного, так и промежностного доступов.
В последующем работами gandier (1895), chalot
(1895) и Quenu (1896) была доказана целесообраз-
ность и эффективность комбинированных брюшно-
промежностных доступов. Теоретически разрабо-
тана и практически осуществлена радикальная
операция при РПК с использованием этих положе-
ний Quenu (1896, 1898, 1913) и Miles (1907, 1913,
1920), которая в последующем получила название
брюшно-промежностной экстирпации прямой
кишки по Кеню—Майлсу. эта операция получила
признание и до сегодняшнего дня является основ-
ной в арсенале хирургов-онкологов [цит. по 8].
При более высоком расположении опухоли
были предложены сфинктеросохраняющие опера-
ции, такие как передняя резекция прямой кишки
(trendelenburg, 1897; dixon, 1930; С. А. Холдин,
1955). hartman (1920) разработал и выполнил
внутрибрюшную резекцию прямой кишки с уши-
ванием ее дистального участка и выведением про-
ксимального конца кишки на переднюю брюшную
стенку в виде противоестественного заднего прохо-
да. до настоящего времени эта операция является
наиболее часто выполняемой в хирургии ослож-
ненного колоректального рака. Следует отметить,
что при разработке эндоректальных стентирований
и устройств для протезирования просвета толстой
кишки в будущем от этих операций можно будет
отказаться либо существенно ограничить показа-
ния к их применению.
дальнейшее совершенствование операций
при колоректальном раке связано с разработкой
брюшно-сакрального доступа (d’allaines, 1946
и localio, 1969); брюшно-парасакрального метода
(А. С. Лурье, 1957), которые предусматривали пе-
ресечение ягодичной мышцы и резекцию крестца.
hochenegg (1888, 1889) предложил эвагинацион-
ный метод и метод протягивания при сфинкте-
росохраняющих операциях. Первый заключается
в том, что после резекции кишки из крестцового
доступа дистальную культю эвагинируют и вы-
ворачивают через задний проход, проксимальную
культю протягивают через эвагинированную дис-
тальную культю и оба конца сшивают вне раны,
после чего вправляют в полость малого таза. Метод
68
ХиРУРгия
протягивания состоит в том, что дистальную куль-
тю выворачивают через заднепроходный канал,
удаляют ее слизистую оболочку, культю вправ-
ляют в таз, верхнюю культю протягивают через
мышечную трубку и подшивают к коже. Внедре-
нию этих методик способствовали предложения
Babcock (1939), которое состояло в низведении
кишки со сфинктеротомией, и Л. М. Нисневича
(1943) — низведение кишки сочеталось с растя-
жением ануса [цит. по 10].
Наши наблюдения согласуются с данными
других авторов, что для этого типа операций ха-
рактерны такие осложнения, как стриктуры ано-
ректального анастомоза и сфинктерная несосто-
ятельность, которая в ряде случаев потребовала
хирургической коррекции в отдаленном послеопе-
рационном периоде. В случаях неэффективности
бужирования стриктур применяли локальные
методики их рассечения, иссечения и реконструк-
ции, в отдельных наблюдениях понадобилось
выполнение колостомирования как единственно
возможного метода ликвидации кишечного стаза
и непроходимости.
При несостоятельности анального сфинкте-
ра возможны хирургические вмешательства, на-
правленные на его укрепление. А. Н. Рыжих [11]
выделяет три степени нарушения функции запи-
рательного жома: I — характерно периодическое
недержание газов; II — недержание газов и жид-
кого кала; III — невозможность удержать твердый
кал. Хирургическая коррекция запирательного
жома направлена на его укрепление одним из из-
вестных способов.
Впервые ушивание сфинктера после трав-
матического разрыва было выполнено в 1550 г.
Амфуазом Паре. lowsson — tait (1872, 1879)
предложили методики операций, направленные
на восстановление мышечного кольца сфинкте-
ра прямой кишки. Однако следует отметить, что
у больных, которым выполняется экстирпация
прямой кишки по онкологическим принципам,
данный вид операции, как правило, не приемлем.
o. Kerber (1880), а затем Bibfrogen (1902) соз-
давали дупликатуру из кожи, к валику которой
подшивали сфинктер. При дефекте мышечного
кольца сфинктера по задней его полуокружности
V. p. lickhart-Mummery (1914) предложил накла-
дывать на сфинктер рифные швы при обнажении
его дугообразным разрезом в перианальной обла-
сти. А. Н. Рыжих [10] накладывал два ряда риф-
ных швов при дефекте передней полуокружности
сфинктера. p. c. Blaisdell (1940–1961) предложил
съемные поддерживающие швы вокруг заднего
прохода; А. М. Аминев (1979) создавал дуплика-
туру из кожи, не вскрывая просвет кишки и не
иссекая рубец [цит. по 10].
В случаях, когда мышцы, поднимающие за-
дний проход, сохранены, может быть выполнена
сфинктеролевоторопластика. Методика была пред-
ложена K. g. lenander (1901), а затем усовершен-
ствована J. Isquerde (1926), W. s. sistrusk (1927),
l. s. Knapp (1939), a. Indelman-sundberg (1948).
и. Л. Брауде (1959) после выделения мышц, под-
нимающих задний проход, и сфинктера произво-
дили ушивание слизистой прямой кишки со сто-
роны ее просвета, послойно ушивали леваторы
и сфинктер, заднюю стенку влагалища и кожу
промежности.
если сфинктер удален, целесообразно выпол-
нение операций формирования жома с использо-
ванием мышц. Пластика ягодичными мышцами
предложена Williams (1893); грушевидной и яго-
дичными мышцами — rydngier (1894); большой
ягодичной мышцей — Witzel (1904). Различные
модификации пластики анального жома лоску-
тами большой ягодичной мышцы представлены
методиками четвуда (1909), шемакера (1909),
Махова (1974). В настоящее время применяет-
ся методика Н. и. Березнеговского (1911), в ко-
торой используются порции обеих ягодичных
мышц. h. floercken (1931) предложил пластику
двумя лоскутами из одной ягодичной мышцы,
и. С. Жоров (1951) акцентировал внимание на
сохранности ветвей нижней ягодичной артерии
и нерва в лоскутах больших ягодичных мышц.
Запирательный аппарат прямой кишки может
быть воссоздан с использованием мышц бедра.
использовать нежную мышцу бедра для создания
сфинктера заднего прохода предложил и. Л. Фа-
ерман (1929). двухсторонняя пластика нежными
мышцами бедер предложена Ф. М. Плоткиным
и г. А. Рихтером (1934); из отдельных коротких
разрезов — K. l. picrell (1952). длинные приво-
дящие мышцы бедра для формирования запира-
тельного аппарата низведенной толстой кишки
после экстирпации прямой использовал r. göbell
(1927) [цит. по 8].
Ушивание сфинктера по Локкарт — Муммери
производится из доступа по задней полуокружно-
сти анального отверстия, на поверхностную пор-
цию сфинктера накладывают 3–4 рифных шва,
сближающих при завязывании задние полуокруж-
ности подкожной и поверхностной порций сфин-
ктера. Операция ушивания задней полуокружности
всей толщи наружного сфинктера по А. Н. Рыжих
направлена также на формирование рифных швов,
однако используется в коленно-локтевом положе-
нии больного. искусственный жом прямой киш-
ки может быть также создан из нежной мышцы
бедра по методу и. Л. Фаермана либо из ягодич-
ных мышц по методу Березнеговского — Жорова.
Мы отдавали предпочтение методикам Локкарт-
Муммери и Березнеговского — Жорова.
для сокращении времени выполнения хирур-
гических вмешательств Bakers (1921) и Kirschner
(1934) предложили синхронную одномоментную
брюшнопромежностную экстирпацию прямой
кишки двумя бригадами одновременно из двух
доступов. и. П. дедков (1975) и Brunschwig (1948,
1961) показали, что при распространенных формах
колоректального рака результаты нередко зависят
от радикальности резекции, удаления других пора-
69
В. В. БОйКО... СТРАТегия ХиРУРгичеСКОгО ЛечеНия МеСТНОРАСПРОСТРАНеННыХ ОПУХОЛей МАЛОгО ТАЗА...
женных тазовых органов, а также клетчатки таза.
Авторы показали также возможность импланта-
ции мочеточников в толстую кишку. Аналогичные
данные получили Bacon и Khubchandani (1964),
доказавшие принципиальную необходимость уда-
ления лимфоузлов 2–3-го порядков, а также аор-
топодвздошной лимфаденэктомии с перевязкой
нижней брыжеечной артерии [цит. по 15].
На необходимость удаления лимфоузлов при
РПК указал еще в 1908 г. Malis, который предло-
жил удаление тазовых лимфоузлов, как при опера-
ции Вертгейма. В. Р. Брайцев (1910) обнаружил при
нижнеампулярном раке метастазы в лимфоузлах
крестца, по ходу подчревных сосудов, в паховых
областях. Целесообразность удаления лимфоузлов
была подтверждена работами h. Bacon, который
изучил пути метастазирования РПК. С этого мо-
мента существуют две противоположные точки
зрения на необходимость лимфодиссекции: со-
гласно первой, она обязательна (h. c. polk, 1973;
J. Koyman et al., 1984), согласно второй, резуль-
таты не зависят от выполнения лимфодиссекции
(p. h. sugarbaher et al., 1982; s. Kodaiza et al., 1986).
В то же время метастазы в лимфоузлах при коло-
ректальном раке выявляются у 63 % пациентов, что
является безусловным обоснованием необходимо-
сти лимфодиссекции (В. д. Федоров и соавт., 1984;
и. П. дедков, М. А. Зыбин, 1975). эти же авторы
считают, что оптимизация лимфодиссекции может
быть достигнута путем проведения лимфографии
и применением коагуляции и перевязки лимфати-
ческих сосудов. Внедрение лимфодиссекций при
колоректальных раках средне- и верхнеампуляр-
ной локализации позволило увеличить 5-летнюю
выживаемость больных на 5,2 %, нижнеампуляр-
ной — на 3,9 %.
В крайне редких случаях удаление местно-
распространенной опухоли малого таза и пора-
женных групп лимфоузлов возможно лишь при
выполнении гемикорпорэктомии (транслюмбаль-
ной ампутации), техника которой была разрабо-
тана f. Kredеl (1950) и произведена в клинике
c. Kennedy, c. Mille M. t. (1960). Суть операции
заключается в отсечении нижней половины тела на
уровне lIII–IV с формированием коло- и уростом
на передней стенке живота. Операция относится
к вынужденным калечащим и остается выполни-
мой лишь в исключительных случаях.
А. А. шалимов [1] видел возможность улуч-
шения результатов лечения распространенного
колоректального рака в выполнении комбини-
рованных операций при прорастании опухоли
в соседние органы (у женщин — во влагалище
и матку; у мужчин — в предстательную железу,
семенные пузырьки, мочевой пузырь). У мужчин
при прорастании опухоли на большом протяже-
нии в мочевой пузырь и простату без отдаленных
метастазов радикальная операция заключается
в эвисцерации малого таза, т. е. полном удалении
органов и клетчатки малого таза. Заключитель-
ным этапом такой операции является пересадка
мочеточников в илеоцекальный мочевой пузырь
или отключенную петлю подвздошной кишки
и формирование сигмостомы. Обязательной при
эвисцерации малого таза является аорто- и под-
вздошная лимфаденэктомия.
По данным Н. П. Напалкова с соавт. (1981)
и J. gall (1987), местнораспространенные злока-
чественные опухоли прямой кишки в 10–31 % слу-
чаев прорастают в смежные органы, что требует
существенного расширения объема операции. Су-
ществуют объективные и субъективные причины,
препятствующие внедрению комбинированных
и расширенных операций при местнораспростра-
ненном колоректальном раке. Среди них — мне-
ние о непереносимости и малой абластичности
этих вмешательств. de leon M. s. (1987) считает
вмешательства на мочевом пузыре и мочеточни-
ках бесперспективными с онкологической точки
зрения и целесообразности; С. А. Холдин (1977)
ограничивает объем таких операций лишь слу-
чаями прорастания матки и влагалища у женщин
и простаты и семенных пузырьков у мужчин.
другие авторы приводят более оптимистиче-
ские результаты: летальность в пределах 6–12 %;
5-летняя выживаемость около 50 % (и. П. дедков
и соавт., 1976; В. д. Федоров, 1987; K. s. hughes
и соавт, 1986). Они полагают, что современные
достижения анестезиологии и реаниматологии,
современные хирургические техники и разработка
нового оборудования позволяют расширить по-
казания к комбинированным расширенным опе-
рациям при распространенном колоректальном
раке [цит. по 14].
Особую трудность вызывают клинические си-
туации, когда опухоль прорастает мочевой пузырь
в области устьев мочеточников, простатическую
часть уретры. В этих случаях эвисцерация мало-
го таза является единственным способом хирур-
гического лечения. Первую такую операцию по
поводу рака простаты и семенных пузырьков вы-
полнил Briker (1940), а при раке прямой кишки
l. u. appeleby (1943). до 1982 г. было выполнено
не более 200 подобных операций (J. Bocy et al.,
1982), отношение к ним у многих авторов сфор-
мировалось как отрицательное (е. В. Смирнова,
1972; С. А. Холдин, 1977) [цит. по 16].
Суммируя отрицательные результаты эвисце-
раций при колоректальном раке, можно отметить,
что в большинстве случаев не выполнялась лим-
фодиссекция, не применялась электрокоагуляци-
онная техника, не использовались современный
шовный материал и аппаратное обеспечение для
формирования анастомозов, технология подобных
операций не стандартизирована, не обобщен на-
копленный опыт подобных операций.
Ниже представлены виды и количество рас-
ширенных комбинированных операций при мест-
нораспространенном колоректальном раке, выпол-
ненных нами в клинике с 1997 по 2007 г.
70
ХиРУРгия
Виды операций Количество
1. При местнораспространенном колоректальном раке
Передняя резекция прямой кишки по Холдину 124
Экстирпация прямой кишки по Кеню — Майлсу 97
Низведение прямой кишки по бебкоку — Нисневичу 76
Пластика мышц ануса по Жорову — березнеговскому 49
Экстирпация прямой кишки + резекция крестца по Краске — Лисфранку 8
Экстирпация прямой кишки + надвлагалищная ампутация матки с придатками 18
Экстирпация прямой кишки + экстирпация матки с придатками 16
Экстирпация прямой кишки + экстирпация матки с придатками по Кеню — Майлсу
и операция Вертгейма
7
Экстирпация прямой кишки + экстирпация матки с придатками + резекция мочевого
пузыря (без перемещения и с перемещением мочеточников в дно пузыря по фрумки-
ну — Политано — Лидбеттеру; удлинением мочеточника по боари)
5
Экстирпация прямой кишки + экстирпация матки с придатками + резекция мочевого
пузыря + пластика мочевого пузыря: частичная тонкокишечная, частичная толстоки-
шечная
4
Экстирпация прямой кишки + экстирпация матки с придатками + экстирпация мочево-
го пузыря + уретерокутанеостома (либо создание искусственного мочевого пузыря:
из толстой кишки (операция Майнца I или II), из тонкой кишки (операция бриккера)
16
Экстирпация прямой кишки + простатэктомия + неоуретроцистостомия (надлобковым,
промежностным или комбинированным доступами) без или с пересадкой мочеточни-
ков (операция фрумкина) + эпицистомия
5
Экстирпация прямой кишки + простатэктомия + неоуретроцистостомия + уретероци-
стонеостомия + резекция крестца + перевязка внутренних подвздошных сосудов
(одно- или двухсторонняя)
3
2. При раке матки и придатков
Экстирпация матки с придатками (без удаления или с удалением большого сальника) 94
Экстирпация матки с придатками + резекция (экстирпация) прямой кишки 19
Экстирпация матки с придатками + резекция (экстирпация) мочевого пузыря
(без или с пересадкой мочеточников)
12
3. При раке простаты
Экстирпация простаты с семенными пузырьками (без или с уретеронеоцистостоми-
ей) + эпицистостомия
8
Экстирпация простаты с семенными пузырьками (без или с уретеронеоцистостоми-
ей) + эпицистостомия + резекция мочевого пузыря (без или с уретронеоцистостомой
одно- или двусторонней; без пластики или с пластикой мочевого пузыря лоскутом
тонкой или толстой кишки)
7
Экстирпация простаты с семенными пузырьками (без или с уретронеоцистосто-
мой) + эпицистостома + резекция мочевого пузыря (с уретерокутонеостомией, тонко-
кишечной пластикой, толстокишечной пластикой)
5
Экстирпация простаты с семенными пузырьками (без или с уретронеоцистостоми-
ей) + эпицистостома + резекция мочевого пузыря; без или с уретронеоцистостомой;
одно- или двусторонней; без пластики или с пластикой мочевого пузыря лоскутами
тонкой или толстой кишки + резекция лонных костей (лонного симфиза) с пластиче-
ским их замещением (фторопластовый трансплантат) или без него
3
71
В. В. БОйКО... СТРАТегия ХиРУРгичеСКОгО ЛечеНия МеСТНОРАСПРОСТРАНеННыХ ОПУХОЛей МАЛОгО ТАЗА...
Рак яичников, матки и влагалища. Лимфати-
ческая система женских половых органов вклю-
чает следующие группы лимфоузлов: 1) околома-
точные лимфоузлы, расположенные от бока и от
матки в параметральном пространстве; 2) око-
ловлагалищные лимфоузлы, расположенные по
бокам от влагалища около его боковых сводов;
3) крестцовые лимфоузлы, распложенные на пе-
редней поверхности крестца по ходу крестцовой
артерии; 4) лимфоузлы мыса, расположенные на
промонториуме забрюшинно и на передней поверх-
ности V поясничного позвонка; 5) запирательные
лимфоузлы, расположенные в малом тазу по ходу
запирательного нерва у внутреннего отверстия за-
пирательного канала; 6) внутренние подвздошные
лимфоузлы; 7) наружные подвздошные лимфоуз-
лы; 8) общие подвздошные лимфоузлы; 9) пояс-
ничные лимфоузлы; 10) поверхностные паховые
лимфоузлы; 11) глубокие паховые лимфоузлы.
Радикальной операцией при раке яичников
является расширенная экстирпация матки с при-
датками, удаление верхней трети влагалища, регио-
нарная лимфодиссекция, индивидуализированная
по показаниям, удаление не менее 2/3 большого
сальника.
Радикальной операцией при раке матки яв-
ляется расширенная экстирпация матки с при-
датками, окружающей клетчатки с регионарным
лимфоузлами и верхней трети влагалища.
При раке влагалища чаще применяют луче-
вые методы лечения ввиду хорошей доступности,
а также тропности этой опухоли к лучевым ме-
тодикам лечения. Однако хирургический метод
не утратил своего значения. Может применяться
расширенная экстирпация матки с придатками,
разработанная Вертгеймом [12]. Методика опе-
рации заключается в удалении матки с придат-
ками, верхней трети влагалища (либо полное его
удаление по показаниям), окружающей клетчат-
ки и связок, включающих лимфатические пути,
регионарные лимфоузлы, околошеечную и пара-
вагинальную клетчатку, пузырно-маточную клет-
чатку, кардиальные и крестцово-маточные связ-
ки. Пересекают и перевязывают воронкотазовые
и круглые маточные связки, рассекают пузырно-
маточную складку, натягивают воронкотазовую
связку, рассекают брюшину, мочеточник берут на
держалку. широкую маточную связку расслаива-
ют между культями перевязанных связок. Забрю-
шинное пространство раскрывают вдоль тазовых
4. При опухолях малого таза
Паховая диссекция (операция Дюкена) — при удалении рака нижней трети прямой
кишки и перианальной зоны, в некоторых случаях при раке предстательной железы
27
Подвздошнопаховая лимфодиссекция (операция Дюкена — Ахмедзянова): при
удалении рака нижней трети прямой кишки; перианальной зоны; при значительных
поражениях предстательной железы, раке шейки матки и влагалища
29
Подвздошная лимфодиссекция (операция Ахмедзянова): при раке средне- и верхне-
ампулярного отдела прямой кишки; раке шейки матки, матки и в случаях регионарно-
го метастазирования рака предстательной железы
16
Подвздошно-паховая лимфодиссекция (операция Школьника): при раке предстатель-
ной железы, раке мочевого пузыря
9
Аортоподвздошная лимфодиссекция (по Майлсу — Вертгейму) 22
Пресакральная лимфодиссекция по бекону — Кубхандани 14
5. При удалении опухолей малого таза
Перевязка внутренних подвздошных сосудов 34
Пластика тазового дна при обширных эвисцерациях
мышечная пластика 37
аллопластика сетчатым протезом 24
Гемостатические интраоперационные мероприятия 58
Сфинктеровосстанавливающие операции 27
6. При раке мочевого пузыря
Резекция мочевого пузыря (без пересадки или с пересадкой мочеточников);
без или с пластикой мочевого пузыря заплатой из тонкой или толстой кишки
на «питающей» ножке (операция Штудера, Хаутмана)
16
Экстирпация мочевого пузыря + кишечная пластика мочевого пузыря
(операция Майнтца II) 59
72
ХиРУРгия
сосудов, по краю поясничной мышцы вскрывают
клетчатку и фасцию. Покрывающую подвздош-
ные сосуды брюшину рассекают на всем протя-
жении от бифуркации подвздошной артерии до
стенок таза, отделяют клетчатку с лимфоузлами
от подвздошных сосудов, клетчатку из запира-
тельной ямки с лимфоузлами от боковой стенки
таза острым путем, обнажая запирательный нерв.
Пласт клетчатки пересекают у самого внутреннего
края бедренного канала. Удаление внутренних под-
вздошных лимфоузлов очень важно, но опасно из-
за близости наружных и внутренних подвздошных
вен. Вскрывают нежную фасцию, покрывающую
внутреннюю подвздошную артерию, и выделяют
до отхождения ствола маточной артерии, которую
перевязывают у устья. Подвздошную вену отводят
и удаляют внутренние подвздошные лимфоузлы,
а после отведения мочеточника — параметриальные
лимфоузлы. Матку отделяют от прямой кишки,
удаляют паравагинальные лимфоузлы.
Следует отметить, что ситуационно панги-
стерэктомия может быть выполнена антеградным
и ретроградным путем, в зависимости от хирур-
гической ситуации и необходимости выполнения
операций на прилежащих органах и тканях.
Некоторые авторы относятся сдержанно к рас-
ширенным операциям при раке матки и придат-
ков, а противопоказаниями считают распростра-
нение опухоли до стенок таза; прорастание со-
седних органов; наличие отдаленных метастазов
и тяжелых сопутствующих заболеваний; возраст
старше 60 лет.
Рак предстательной железы. В начальной
стадии развития рака предстательной железы
определяется микроскопический очаг малигни-
зации размерами 0,2–2,1 мм в диаметре, чаще по
периферии железы [13]. гистологически выделя-
ют светлоклеточный канальцево-альвеолярный
или темноклеточный канальцевый раки. При
прогрессировании злокачественного процесса
многочисленные микроскопические инфильтра-
ты распространяются среди нормальной желези-
стой ткани, участок малигнизации располагается
мультицентрично с разрастанием соединительной
ткани, формируется раковый лимфоузел. Разме-
ры опухолевого узла увеличиваются, он занимает
значительную часть железы, но не распространя-
ется за ее пределы, деформируются доли, диф-
фузно инфильтрируются ткань железы, капсула,
семенные пузырьки, лимфоидные и венозные
сплетения. При прорастании капсулы происходит
инвазия в прямую кишку и перипростатическую
клетчатку, в процесс вовлекается шейка мочево-
го пузыря, предстательная и мембранозная часть
мочеиспускательного канала.
если опухоль располагается в пределах капсу-
лы, возможно выполнение радикальной промеж-
ностной простатэктомии. При распространении
опухоли за пределы капсулы принципиальным
является восстановление пассажа мочи, примене-
ние лучевой, химио- или гормональной терапии.
При промежностной аденомэктомии наблюда-
ется высокая частота травмирования наружного
произвольного сфинктера мочевого пузыря, что
сопровождается недержанием мочи после опе-
рации, существует опасность ранения соседних
органов, брюшины, прямой кишки, семенных ка-
нальцев, анального жома, кавернозных тел. В бо-
лее отдаленные сроки после операции возможно
развитие стриктуры шейки мочевого пузыря.
Простатэктомия может быть выполнена также
из позадилобкового доступа (операция Лидско-
го — Миллина); чрезпузырного доступа; а также
трансуретрально.
Следует отметить тот факт, что операции при
раке предстательной железы имеют свои осо-
бенности по сравнению с аденомэктомией. При
операции Юнга, как при промежностной аденом-
эктомии, обнажают заднюю поверхность пред-
стательной железы. Перепончатую часть уретры
пересекают, мочевой пузырь вскрывают выше
простаты и ее с Bas fond мочевого пузыря иссе-
кают. Края мочевого пузыря сшивают с остатком
перепончатой части мочеиспускательного кана-
ла. В простатическое ложе вводят тампон, в пу-
зырь — дренаж, а рану зашивают. При операции
е. Б. Маринбаха — позадилобковой внепузырной
простатэктомии — выполняют надлобковый про-
дольный разрез, обнажают ретциево простран-
ство и переднюю стенку мочевого пузыря. После
тщательного обследования тазовых лимфоузлов
пальцем обходят лобково-предстательные связки,
которые пересекают и перевязывают с сосудами
между лигатурами (по Сасаrelli). c каждой сто-
роны рассекают фасцию до уровня шейки моче-
вого пузыря, из окружающих тканей выделяют
простату и перепончатую часть уретры на кате-
тере. Пересекают семявыводящий проток между
лигатурами у места его отделения от стенки таза,
удаляют семенные пузырьки. После удаления про-
статы формируют неоцистоуретральный анасто-
моз на катетере Фоллея, операцию заканчивают
эпицистостомой.
Методика формирования уретры с мочевым
пузырем может быть выполнена по flocks и culp:
двумя параллельными разрезами в продольном
направлении на передней стенке мочевого пузыря
выкраивают лоскут шириной 3–4 см. из выкро-
енного лоскута формируют трубку, а шейку моче-
вого пузыря сшивают в поперечном направлении
и соединяют с перепончатой частью уретры на
катетере. для профилактики недержания мочи
выкраивают продольную полоску из апоневроза
прямой мышцы, подводят под уретру в области
анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой
мышцы на противоположной стороне. Принци-
пиальным является определение границ тре-
угольника Льето (мочепузырно-мочеточниковый
треугольник) во избежание повреждения устьев
мочеточников. При необходимости мочеточни-
ки могут быть трансплантированы в мочевой
пузырь.
73
В. В. БОйКО... СТРАТегия ХиРУРгичеСКОгО ЛечеНия МеСТНОРАСПРОСТРАНеННыХ ОПУХОЛей МАЛОгО ТАЗА...
Параректальные тератоидные кисты и опухо-
ли. В настоящее время доказано эмбриональное
происхождение тератом, эпидермальных и дер-
моидных кист, в связи с чем все они объединены
в группу тератоидных образований [14]. По ма-
кроструктуре врожденные параректальные опухоли
разделяют на тератоидные образования кистозно-
го и солидного строения. Обычно они не прорас-
тают в окружающие ткани и органы, окружены
капсулой и имеют тугоэластичную консистенцию.
По локализации их разделяют на внутритазовые
(подбрюшные) и внетазовые (промежностные),
которые, в свою очередь, могут располагаться
в пресакральной клетчатке, у боковых стенок пря-
мой кишки и на ректовагинальной перегородке.
Проявлениями данного заболевания могут быть
боли, свищи, пальпируемые новообразования,
а также симптомы сдавления окружающих орга-
нов и тканей. Осложнениями тератоидных ново-
образований являются: нагноения, свищеобра-
зование, кишечная непроходимость, нарушения
мочеотделения, пояснично-крестцовые и другие
неврологические расстройства, злокачественное
перерождение опухолей.
Тератоидные образования околопрямокишеч-
ной клетчатки подлежат удалению хирургическим
путем. Противопоказано хирургическое лечение
при высоком операционном риске и генерали-
зации озлокачествленных новообразований. для
радикального удаления используют доступы: па-
расакральный, промежностный, трансанальный
и трансвагинальный, чрезбрюшинный и брюшно-
промежностный.
Небольшие по размеру опухоли малого таза,
как правило, не представляют трудностей для
удаления. В то же время при больших размерах
опухолей, их злокачественном характере с про-
растанием в соседние органы и ткани возникает
необходимость комбинированных доступов, суще-
ственно увеличивается опасность травмирования
сосудистых образований малого таза с развитием
жизнеугрожающих кровотечений. Как показывает
накопленный нами опыт, кровотечение из крупных
артерий и вен удается остановить их прошивани-
ем. Однако обильные кровотечения из крестцово-
го сплетения, нескольких источников, крупных
ветвей внутренних подвздошных и тазовых вен
остановить обычными методами не удается. По-
вторные попытки изолированного прошивания,
коагуляции или перевязки кровоточащих сосу-
дов в данной хирургической ситуации приводят
к жизнеугрожающей неоправданной кровопотере
с возможными фатальными последствиями. В та-
ких случаях мы считаем оправданными двухэтап-
ные операции: первый состоит в удалении опухоли
и тугой тампонаде малого таза для достижения
временного гемостаза; второй — в извлечении
тампонов, редренировании малого таза. При боль-
ших остаточных полостях малого таза рекоменду-
ем тампонаду остаточной полости сальником на
питающей сосудистой ножке Баркова — галлера
(артериовенозная аркада желудочно-сальниковых
сосудов).
Реже хирургам приходится сталкиваться с ме-
зенхимомами параректальной клетчатки. это опу-
холи, состоящие из производных нескольких видов
ткани мезенхимного происхождения, достигающие
в ряде случаев значительных размеров. Впервые
этот вид опухоли был описан gilmor (1942) и stont
(1947). Различают доброкачественные мезенхио-
мы, состоящие из зрелых компонентов мезенхио-
мы (ангиофибролипомы, рабдомиоангиолипомы
и др.), и злокачественные, характеризующиеся
наличием саркомы в одном или нескольких тка-
невых компонентах (злокачественные встреча-
ются чаще). эти новообразования локализованы
в параректальной клетчатке, верхним полюсом
достигают тазовой брюшины, мыса крестца или
паравезикальной клетчатки, нижним — достигают
кожи промежности, нередко деформируют и охва-
тывают прямую кишку.
Принципиально важным при выборе хирурги-
ческой тактики является определение топики опу-
холи, ее распространенности, источников крово-
снабжения. Поэтому должен быть использован весь
арсенал диагностических методов, среди которых
наибольшей информативностью обладают компью-
терная томография, МРТ, УЗи, допплерография
подвздошных сосудов, ангиография и др.
При больших мезенхиомах малого таза зна-
чительно нарушены топографо-анатомические
взаимоотношения органов и тканей, что создает
большие трудности для хирургического лечения:
с одной стороны, в целях абластики необходимо
полностью удалить новообразование во избежа-
ние рецидива и пролонгации заболевания; с дру-
гой — высока вероятность повреждения крупных
сосудов, их сплетений, мочеточников, уретры
и других исключительно важных анатомических
структур малого таза. В качестве доступов исполь-
зуют промежностный и брюшно-промежностный.
В то же время, несмотря на высокий риск таких
оперативных вмешательств, учитывая малую эф-
фективность химиотерапевтического и лучевого
методов лечения параректальных опухолей, хи-
рургический метод является основным в лечении
данного заболевания.
Таким образом, представленный материал сви-
детельствует о многогранности проблем, возни-
кающих при местном распространении опухолей
органов малого таза и неочевидности подходов
к лечению данной патологии. Выделение веду-
щего симптомокомплекса в течении местнора-
спространенных опухолей малого таза — очень
важный этап в диагностике и выборе рациональ-
ного алгоритма обследования больных; оно позво-
ляет определить достаточный круг вспомогатель-
ных методов верификации диагноза, установить
имеющуюся основную патологию и связанные
с ней осложнения. Мы попытались привести все
основные имеющиеся классификации опухолей
органов малого таза и сгруппировать известные
74
ХиРУРгия
методы хирургической коррекции не только дан-
ных заболеваний, но и их осложнений, что будет
несомненно полезным для практической деятель-
ности врачей разных специальностей: хирургов,
онкологов, урологов, гинекологов, врачей сосу-
дистого профиля.
В целом результаты проведенного исследо-
вания позволяют сделать следующие основные,
обобщенные выводы.
Стратегия хирургического лечения местнора-
спространенных опухолей малого таза подразуме-
вает их гистологическую верификацию, а также
учет и поэтапную ликвидацию синдромов, которы-
ми, как правило, сопровождается распространение
опухоли за пределы любого органа в малом тазу.
В зависимости от объема опухоли, направления
ее роста и инвазивности в той или иной степени
присутствуют все рассмотренные синдромы: ки-
шечной непроходимости, кровотечения, сдавления
мочевых путей, сдавления сосудистых образова-
ний, синдромы нагноения, поражения лимфати-
ческих коллекторов и костей таза.
Улучшение результатов хирургического ле-
чения рассматриваемой патологии возможно за
счет дооперационной верификации топографо-
анатомических взаимоотношений пораженной
и оставшейся здоровой части тазовых органов,
адъювантной химиотерапии и лучевой терапии,
планирования и выполнения этапной хирурги-
ческой техники эвисцераций и лимфодиссекций
с гемостазом и последующим применением раз-
личных видов деривации кала и мочи.
Л и т е р а т у р а
Шалимов А. А. Саенко В. Ф.1. Хирургия кишечника.—
К.: Здоров’я, 1977.— 248 с.
Гешелин С. А. 2. Неотложная онкохирургия.— К.:
Здоров’я, 1988.— 200 с.
Рак прямої кішки: захворюваність та розповсюдже-3.
ність / З. П. Федоренко, Л. О. гулак, е. Л. горох та
ін. // Бюлл. нац. канцер-реестру України.— 2007.—
№ 8.— С. 16–25.
the national cancer data base report on patients of 4.
care for adenocarcinoma of the rectum 1985–1995 /
t. rich, l. l. gunderson, r. lew et al. // cancer.—
1998.— Vol. 83, № 11.— p. 2408–2418.
Внутриартериальная химиотерапия при местнора-5.
спространенном раке прямой кишки / г. В. Бондарь,
А. В. Борота, А. Ю. Кияшко и др. // Онкология.—
2007.— Т. 9 (3).— С 196–199.
Берлов Б. А., Цыб А. Ф., Юрченко Н. И.6. диагностика
и комбинированное лечение рака прямой кишки.—
М: Медицина, 1986.— 280 с.
Комбинированное лечение рака прямой кишки / 7.
г. В. Бондарь, Н. г. Семикоз, В. Х. Башеев и др. //
Матер. Ix съезда онкологов Украины.— К: 2006.—
С. 129–130.
Федоров В. Д., Дульцев Ю. В.8. Проктология.— М.:
Медицина, 1984.— 384 с.
Золотухін С. Є.9. Розповсюджений рак прямої кишки,
шляхи підвищення лікування: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук.— донецьк, 2005.— 35 с.
Практическая онкология: избранные лекции / Под 10.
ред. С. А. Тюляндика, В. М. Моисеенко.— СПб.: Питер,
2004.— 300 с.
Рыжих А. Н.11. Хирургия прямой кишки.— М.: Медгиз,
1956.— 392 с.
Рыжих А. Н.12. Атлас операций на прямой кишке.— М.:
Медучпособие, 1960.— 283 с.
Рембез И. Н.13. Оперативная гинекология.— К.:
Здоров’я, 1985.— 255 с.
Портной А. С.14. Хирургическое лечение аденомы
и рака предстательной железы.— М.: Медицина,
1989.— 256 с.
Атлас онкологический операцій / Под ред. В. и. чис-15.
сова, А. Х. Трахтенберга, А. и. Пачеса.— М.: БеОТАР-
Медиа, 2008.— 632 с.
Тобальные эвисцерации малого таза при местнора-16.
спространенном раке прямой кишки / Ю. М. Тимо-
феев, В. П. Матвеер, Ю. А. Барсуков, К. М. Фигурин //
Рос. онкол. журн.— 2004.— № 5.— С. 25–27.
Поступила 08.04.2008
|