Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом
У статті представлений аналіз лікування септико-піємічної форми гострого гематогенного остеомієліту в дітей, який ускладнився двосторонньою септичною пневмонією, правобічним гнійним плевритом, ентероколітом, токсичною нефропатією в асоціації із сепсисом і вторинним імунодефіцитом. При даному стан...
Gespeichert in:
| Datum: | 2012 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
2012
|
| Schriftenreihe: | Таврический медико-биологический вестник |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/60852 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом / Л.Ф. Притуло // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). — С. 296-300. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-60852 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-608522014-04-21T03:01:25Z Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом Притуло, Л.Ф. Оригинальные статьи У статті представлений аналіз лікування септико-піємічної форми гострого гематогенного остеомієліту в дітей, який ускладнився двосторонньою септичною пневмонією, правобічним гнійним плевритом, ентероколітом, токсичною нефропатією в асоціації із сепсисом і вторинним імунодефіцитом. При даному стані необхідно використовувати ранню діагностику, своєчасну й правильну тактику хірургічного, медикаментозного й імунокорегуючого лікування. Treatment of septic forms of acute hematogenous osteomyelitis in children complicated by bilateral septic pneumonia, right purulent pleurisy, enterocolithis, and toxic nephropathy combined with sepsis and secondary immunodeficiency has been analyzed. These conditions necessitate using early diagnostics, well-timed and correct tactics of surgical, medicamental, and immune-correction treatments. 2012 Article Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом / Л.Ф. Притуло // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). — С. 296-300. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/60852 616-002.3:616.94 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Оригинальные статьи Оригинальные статьи |
| spellingShingle |
Оригинальные статьи Оригинальные статьи Притуло, Л.Ф. Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом Таврический медико-биологический вестник |
| description |
У статті представлений аналіз лікування септико-піємічної форми гострого гематогенного
остеомієліту в дітей, який ускладнився двосторонньою септичною пневмонією, правобічним гнійним
плевритом, ентероколітом, токсичною нефропатією в асоціації із сепсисом і вторинним імунодефіцитом.
При даному стані необхідно використовувати ранню діагностику, своєчасну й правильну тактику
хірургічного, медикаментозного й імунокорегуючого лікування. |
| format |
Article |
| author |
Притуло, Л.Ф. |
| author_facet |
Притуло, Л.Ф. |
| author_sort |
Притуло, Л.Ф. |
| title |
Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом |
| title_short |
Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом |
| title_full |
Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом |
| title_fullStr |
Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом |
| title_full_unstemmed |
Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом |
| title_sort |
тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом |
| publisher |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| publishDate |
2012 |
| topic_facet |
Оригинальные статьи |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/60852 |
| citation_txt |
Тактика ведения острого гематогенного остеомиелита у детей, осложненного сепсисом / Л.Ф. Притуло // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). — С. 296-300. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
| series |
Таврический медико-биологический вестник |
| work_keys_str_mv |
AT pritulolf taktikavedeniâostrogogematogennogoosteomielitaudetejosložnennogosepsisom |
| first_indexed |
2025-07-05T11:55:06Z |
| last_indexed |
2025-07-05T11:55:06Z |
| _version_ |
1836807888052420608 |
| fulltext |
296
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2012, том 15, № 4 (60)
УДК 616-002.3:616.94
© Л.Ф. Притуло, 2012.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОГО СЕПСИСОМ
Л.Ф. Притуло
Кафедра детской хирургии с курсом урологии (зав.кафедрой – проф. Л.Ф. Притуло), ГУ «Крымский
государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь.
TACTICS OF TREATING ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN COMPLICATED BY
A SEPSIS
L.F. Pritulo
SUMMARY
Treatment of septic forms of acute hematogenous osteomyelitis in children complicated by bilateral
septic pneumonia, right purulent pleurisy, enterocolithis, and toxic nephropathy combined with sepsis and
secondary immunodeficiency has been analyzed. These conditions necessitate using early diagnostics, well-
timed and correct tactics of surgical, medicamental, and immune-correction treatments.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ГОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ В ДІТЕЙ, УСКЛАДНЕНОГО
СЕПСИСОМ
Л.Ф. Притуло
РЕЗЮМЕ
У статті представлений аналіз лікування септико-піємічної форми гострого гематогенного
остеомієліту в дітей, який ускладнився двосторонньою септичною пневмонією, правобічним гнійним
плевритом, ентероколітом, токсичною нефропатією в асоціації із сепсисом і вторинним імунодефіцитом.
При даному стані необхідно використовувати ранню діагностику, своєчасну й правильну тактику
хірургічного, медикаментозного й імунокорегуючого лікування.
Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, лечение, сепсис, дети.
В настоящее время проблемы диагностики, ле-
чения и понимания патогенеза острого гематоген-
ного остеомиелита (ОГО) остаются наиболее часты-
ми факторами, которые приводят к хронизации про-
цесса и инвалидизации ребёнка [1, 2]. Токсическая и
септикопиемическая форма острого гематогенного
остеомиелита сопровождается высокой летальнос-
тью [3].
Неэффективность лечения связывается с непра-
вильным диагнозом, с неадекватностью и поздним
началом антибактериальной терапии, с несвоевре-
менным вскрытием гнойного очага и остеоперфо-
рацией [4].
В связи с этим, целью нашей работы стал анализ
критериев диагностики и тактики лечения у детей с
острым гематогенным остеомиелитом осложнён-
ным сепсисом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для постановки диагноза ОГО помимо общекли-
нических методов исследования нами использова-
лись различные дополнительные лабораторные и
инструментальные методы (общие клинические и
биохимические анализы крови, мочи).
Для исследования иммуноглобулинов A, M и G
использовали иммуноферментный анализ с исполь-
зованием тест-систем «Иммуноглобулины А, М, G-
ИФА» производства ООО НВЛ «Гранум».
Для определения провоспалительных цитокинов
(ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-б) использовали метод твердофаз-
ного иммуноферментного анализа при помощи тест-
систем производства института им. Л. Пастера
(Санкт-Петербург) и ООО «Протеиновый контур»
(Санкт-Петербург). Содержание цитокинов выража-
ли в пг/мл.
Уровни анти-эндотоксиновых антител классов А,
М, G (соответственно анти-ЭТ-IgA, анти-ЭТ-IgM и
анти-ЭТ-IgG) определяли методом твердофазного
иммуноферментного анализа.
Для исследования LBP и sCD14 использовали
тест-системы «Hbt Human LBP ELISA Kit, Product
Number: HK315 и Hbt Human sCD14 ELISA Kit, Product
Number: HK320» производства “Hycult
biotechnology”, Голландия. Оптическую плотность
определяли на анализаторе “StatFox 2100” на длине
волны 450 нм. Содержание LBP и sCD14 выражали в
мкг/мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Больная А., 1 год 8 месяцев, девочка. Поступила
14.02.2007 г. в детское хирургическое отделение Крым-
ской Республиканской клинической больницы с жа-
лобами на боли в области правого бедра, подъем тем-
пературы тела до 380С, снижение аппетита.
297
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Из анамнеза заболевания: заболела вечером око-
ло 20 часов 11.02.2007 г., когда у ребёнка повысилась
температура тела до 380С. На следующий день ребён-
ка продолжало лихорадить, он перестал наступать на
правую нижнюю конечность, резко снизился аппе-
тит. 12.02.2007 г. обратились за мед. помощью по ме-
сту жительства, где данное состояние было оценено
как ОРВИ. Назначено лечение, однако улучшения
состояния не отмечалось. Обратились в центральную
районную больницу по месту жительства, откуда
ребёнок был направлен в Республиканскую детскую
клиническую больницу с диагнозом «Остеомиелит
правого бедра».
Из анамнеза жизни известно, что ребёнок рос и
развивался по возрасту. Из перенесённых заболева-
ний отмечались только ОРВИ.
Объективный статус: общее состояние ребёнка
тяжёлое. Тяжесть состояния обусловлена интокси-
кацией. Ребёнок правильного телосложения, удовлет-
ворительного питания. Кожные покровы бледные.
Тургор и эластичность мягких тканей сохранены. В
лёгких выслушивается жёсткое дыхание, равномер-
но проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД 30 в 1
мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 120 в 1
мин. Язык влажный, розовый. Живот не вздут, сим-
метричный, участвует в акте дыхания, при пальпа-
ции мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не
увеличены. Стул был. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Status localis: ребёнок на правую нижнюю ко-
нечность не наступает. Конечность согнута в тазо-
бедренном и коленном суставе, приведена. Пальпа-
ция и перкуссия правого бедра резко болезненна.
Осевые нагрузки на правое бедро болезненные. Дви-
жение суставов правой нижней конечности, как ак-
тивное, так и пассивное, вызывает негативную реак-
цию ребёнка.
После осмотра ребёнку выставлен диагноз «Ос-
трый гематогенный остеомиелит правого бедра, ме-
стная форма», выполнена рентгенография правого
бедра и ОГК.
Проведены обследования: ОАК от 14.02.2007 г (ге-
моглобин – 106 г/л, эритроциты – 3,3х1012/л, гематок-
рит – 33%, лейкоциты – 7,3 х109/л, юные – 6%, палоч-
коядерные – 54%, сегментоядерные – 5%, базофилы
– 0%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 21%, моноци-
ты – 6%, СОЭ – 7 мм/час); биохимия от 14.02.2007 г.
(общий белок крови – 66 г/л, калий – 4,7 ммоль/л,
натрий – 146 ммоль/л, хлор – 101 ммоль/л, глюкоза
крови – 4,0 ммоль/л, общий билирубин – 9,3 ммоль/
л, мочевина – 7,6 ммоль/л, АСТ – 40,16 ед/л, АЛТ –
15,71 ед./л); коагулограмма от 14.02.2007 (протром-
биновый индекс -86%, время рекальцификации 1
мин 20 сек, фибриноген А – 4,88 г/л) ОАМ от
14.02.2007 г. (цвет – светло-жёлтый, реакция – ще-
лочная, белок –0,099 г/л, сахар – отрицательный,
эпителий – большое количество, лейкоциты – 3-4,
эритроциты – свежие 2-3 в поле зрения, цилиндры
гиалиновые – 2-3, соли – фосфаты единичные, слизь
– умеренное количество).
На рентгенограмме правого бедра 14.02.2007 г.
(рис.1) костно-деструктивных изменений не выяв-
лено. На обзорной рентгенограмме ОГК (рис.2) ин-
фильтративных теней в лёгких нет.
Рис.1. Рентгенограмма правого бедра
(14.02.2007 г.).
Рис.2. Обзорная рентгенограмма ОГК, прямая
проекция (14.02.2007 г.).
298
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2012, том 15, № 4 (60)
14.02.2007 г. в ургентном порядке произведена
операция «Остеоперфорация правого бедра». Во вре-
мя оперативного вмешательства по наружной повер-
хности бедра на границах верхней и средней трети, а
также нижней и средней трети нанесены остеопер-
форации. В них поставлены иглы Дюфо. При этом по
иглам под давлением отходила кровь. В целом из ко-
стно-мозгового канала удалено более 30 мл крови
тёмного цвета.
14.02.2007 г из костного канала выполнена бакте-
риальная скопия – обнаружены грамположительные
кокки и грамотрицательные палочки.
Ребёнку назначено дополнительное консерватив-
ное лечение: 0,5% раствор глюкозы, раствор реосор-
билакта, р-р Рингера, цефазолин, оксацилин. В иглы,
поставленные в костномозговый канал, назначено
введение гентамицина. Конечность иммобилизиро-
вана шиной Белера.
Несмотря на проводимое лечение, состояние ре-
бёнка оставалось тяжёлым. Отмечался подъем темпе-
ратуры до 38,2-38,50С. Местно сохранялся отёк мягких
тканей по передней поверхности правого бедра.
В анализах крови: ОАК от 16.02.2007 г (гемогло-
бин – 94,7 г/л, эритроциты – 3,0х1012/л, гематокрит –
33%, лейкоциты – 11,4 х109/л, юные – 3%, палочкоя-
дерные – 49%, сегментоядерные – 13%, базофилы –
0%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 28%, моноциты
– 6%, СОЭ – 17 мм/час);
17.02.2007 г. у ребёнка появилась пустулёзная
сыпь на туловище и конечностях. Отёчность в облас-
ти правого бедра стала распространяться. Состояние
ребёнка несколько ухудшилось.
У ребёнка заподозрена флегмона правого бед-
ра, сепсис. В связи с этим, 17.02.2007 г. произведено
вскрытие межмышечных флегмон правого бедра,
путём наложения дополнительных контраппентур по
передней поверхности правого бедра. 17.02.2007 г
произведена смена антибактериальной терапии, вме-
сто цефазолина и оксацилина назначен ванкомицин
и амикацин, выполнен посев крови на стерильность.
При бакскопии с раны выделены грам-положитель-
ные кокки, грамотрицательные палочки.
Проведены иммунологические исследования:
иммунограмма (общий IgG – 8,37 г/л, общий IgМ –
0,52 г/л, общий IgА – 1,75 г/л); цитокины (ИЛ-1b –
16,72 пг/мл, ИЛ-6 – 29,87 пг/мл, ФНО-альфа – 87,98
пг/мл, СРБ – 6,49 мкг/мл); показатели антиэндоток-
синового иммунитета (уровень анти-ЭТ-IgG – 0,199
ед.опт.пл, анти-ЭТ-IgМ – 0,201 ед.опт.пл, анти-ЭТ-IgА
– 0,228 ед.опт.пл, LBP – 23,95 мкг/мл, sCD14 – 6,12
мкг/мл). Результаты иммунологического исследова-
ния показали повышенную секрецию провоспали-
тельных цитокинов. Состояние антиэндотоксиново-
го иммунитета сопровождалось снижением уровня
анти-ЭТ-IgG, возрастанием уровня анти-ЭТ-IgМ,
повышенным синтезом неспецифических компонен-
тов LBP, sCD14. Для коррекции вторичного иммуно-
дефицита был назначен веноиммун.
18.02.2007 г. ребёнку произведена рентгеногра-
фия ОГК (рис.3), на которой определяются наличие
облаковидных теней справа и слева, подчёркнутость
междолевой плевры справа (за счёт фибринозного
плеврита?) Корни бесструктурны справа, перекры-
ты срединной тенью слева. Сердце расширено в по-
перечнике. Слева – подчёркнутость паракостальной
плевры. Синусы свободны. Заключение: Интерсти-
циальная, септическая пневмония. Интерстициаль-
ный отёк легких, гидроперикард? Гидроторакс? ВПС?
Кардит?
Рис.3. Обзорная рентгенограмма ОГК, прямая
проекция (18.02.2007 г.)
На основании полученных результатов лабора-
торных исследований и рентгенографии ОГК был вы-
ставлен диагноз «Сепсис, острый гематогенный ос-
теомиелит правого бедра, септикопиемическая фор-
ма, межмышечная флегмона правого бедра».
В связи с отсутствием положительной динамики
в лечении ребёнок переведён в реанимационное от-
деление 18.02.2007 г. В анализе крови сохраняется
анемия (гемоглобин 97 г/л), лейкоцитоз (19,7х109/л),
сдвиг формулы влево (палочкоядерные – 13%).
19.02.2007 г. произведена ревизия ран в области
правого бедра, постановлены дополнительные иглы
в верхнюю треть правого бедра. При ревизии раны
дополнительно вскрылась межмышечная флегмона,
надкостница в верхней и средней трети бедра отсут-
ствует, кость шероховата. Проведена замена антибак-
териального препарата ванкомицина на зивокс (ли-
незолид).
В реанимационном отделении ребёнок получал
следующее лечение: реосорбилакт, пентоксифиллин,
0,5% раствор глюкозы, 3,5 KCl, витамин РР, 0,9 р-р
299
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
хлорида натрия, 10% раствор альбумина, фуросемид,
муколван, витамин С, гепарин, биовен-моно; перо-
рально каномицин, дуфалак, поливалентный бакте-
риофаг, низорал.
20.02.2007 г. состояние ребёнка не имело тенден-
ции к улучшению, отмечалась выраженная интокси-
кация, нарастала дыхательная недостаточность.
20.02.2007 г. произведена рентгенография ОГК (рис.4),
заключение «Интерстициальная (септическая?) пнев-
мония, деструкция слева?, полисерозиты? Плеврит
справа. Перикардит? ВПС?
20.02.2007 г. произведена плевральная пункция в
6 межрёберье справа по средней подмышечной ли-
нии, при этом получено до 40 мл мутной, с сукро-
вичным окрашиванием и петлями фибрина жидкость.
По иглам, находящимся в правом костно-мозговом
канале, отделяемого нет. По дренажным трубкам,
находящимся в мягких тканях, выделяется гнойное
содержимое. Отёк бедра несколько уменьшился. В
лечении добавлены инфезол, меронем (меропенем).
21.02.2007 г. выполнено УЗИ органов грудной
клетки, на которой в правой плевральной полости
отмечается минимальное количество выпота (до 10
мл). Дальнейшее течение заболевания осложняется
энтероколитом и токсической нефропатией. Прово-
дились повторные плевральные пункции, во время
которых получено незначительное количество мут-
ного содержимого.
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма ОГК, прямая
проекция (20.02.2007 г.).
22.02.2007 г. (на 8 сутки от момента постановки
игл в костно-мозговой канал) иглы удалены, посколь-
ку отделяемое по ним прекратилось. Отёк в области
коленного и тазобедренного суставов ушёл. Продол-
жалось лечение ран мягких тканей бедра промыва-
нием растворами антисептиков и дренированием
выпускниками. Состояние ребёнка оставалось тяжё-
лым, но с 23.02.2007 г. появилась некоторая положи-
тельная динамика. Ребёнок стал несколько адекватнее.
Аускультативно в лёгких сохранялось жёсткое дыха-
ние, несколько ослабленное в нижних отделах слева.
Уменьшился лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
26.02.2007 г. в связи с положительной клиничес-
кой динамикой ребёнок переводится из реанимаци-
онного отделения в хирургическое для продолжения
дальнейшего лечения. При этом отделяемое из ран
прекратилось, дренажи из ран удалены, наложены
стерильные повязки.
С 26.02.2007 г. до 04.03.2007 ребёнок находился в
хирургическом отделении с положительной клини-
ческой динамикой. Однако 04.03.2007 г. состояние
ребёнка вновь ухудшилось вследствие нарастания
одышки, усиления интоксикации, изменений в ана-
лизах крови (нарастания лейкоцитоза, сдвига форму-
лы влево). Ребёнок переведён в реанимационное от-
деление, где на фоне проводимой интенсивной тера-
пии проведена смена ранее назначенных антибиоти-
ков на заноцин (офлоксацин) и таргоцид (тейкопла-
нин). 06.03.2007 г. по стабилизации состояния ребё-
нок переводится в хирургическое отделение для даль-
нейшего лечения, где с 09.03.2007 г. состояния расце-
нивается как удовлетворительное. 14.03.2007 г. про-
изведена рентгенография правой бедренной кости в
2 проекциях (рис.5), заключение: Острый гематоген-
ный диффузно-диафизарный остеомиелит правой
бедренной кости.
Рис.5. Рентгенограмма правой бедренной кости
в 2 проекциях (14.03.2011).
300
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2012, том 15, № 4 (60)
Таким образом, в данном клиническом примере
имел место сепсис, острый гематогенный остеоми-
елит правого бедра, септико-пиемическая форма,
межмышечная флегмона правого бедра, которые
осложнились двухсторонней септической пневмони-
ей, правосторонним гнойным плевритом, энтероко-
литом, токсической нефропатией.
Анализ проведённого лечения показал необхо-
димость ранней диагностики, своевременность и
правильность хирургического и медикаментозного
лечения.
ВЫВОДЫ
Анализ проведённого лечения септико-пиеми-
ческой формы острого гематогенного остеомиели-
та у детей, который осложнился двухсторонней сеп-
тической пневмонией, правосторонним гнойным
плевритом, энтероколитом, токсической нефропатией
в ассоциации с сепсисом и вторичным иммуноде-
фицитом, показал необходимость использования
ранней диагностики, своевременности и правильно-
сти хирургического, медикаментозного и иммуно-
корригирующего лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Красовская Т.В. Комплексная ультразвуковая
и рентгенологическая диагностика воспалительных
заболеваний костей и суставов у детей первого года
жизни / Т.В. Красовская, М.В. Сафонова // Мед. визу-
ализация. – 2000. – №3. – С. 41-46.
2. Грона В.Н. Клинические проявления, диагнос-
тика и лечение острого гематогенного остеомиелита
у детей / В.Н. Грона, Г.А. Сопов, С.В. Веселый и др //
Здоровье ребёнка. – 2008. – № 4(13). – С. 95-100.
3. De Boeck H. Osteomyelitis and septic arthritis
in children. H. De Boeck Acta Orthop. Belg. – 2005.
– Vol. 71. 5. P 505-515.
4.Aldin A.S. Severe complications of Staphylococcus
aureus infection in the child / A. S. Aldin, L. Kinzl,
R. Eisele// Unfallchirurg. -2001. -Vol. 104. ( 1.) -P. 85-90.
|