Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника

Проведено комплексное электрофизиологическое обследование состояния спинальных нейронных механизмов у пациентов с осложненной травмой позвоночника (n = 52). Регистрировались ЭМГ-ответы мышц верхних и нижних конечностей, вызванные стимуляцией периферических нервов, а также эффекты магнитной стимуляци...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2009
Автори:	Ильясевич, И.А., Сошникова, Е.В., Вишневский, А.А., Дулуб, О.И., Кульчицкий, В.А.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України 2009
Назва видання:	Нейрофизиология
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/68291
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника / И.А. Ильясевич, Е.В. Сошникова, А.А. Вишневский, О.И. Дулуб, В.А. Кульчицкий // Нейрофизиология. — 2009. — Т. 41, № 3. — С. 212-217. — Бібліогр.: 19 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-68291
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-682912019-05-25T20:29:45Z Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника Ильясевич, И.А. Сошникова, Е.В. Вишневский, А.А. Дулуб, О.И. Кульчицкий, В.А. Проведено комплексное электрофизиологическое обследование состояния спинальных нейронных механизмов у пациентов с осложненной травмой позвоночника (n = 52). Регистрировались ЭМГ-ответы мышц верхних и нижних конечностей, вызванные стимуляцией периферических нервов, а также эффекты магнитной стимуляции (МС) коры (транскраниальная МС–ТМС) и спинальных корешков и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Частичное нарушение двигательных функций конечностей наблюдалось у 21 пациента. У пострадавших с полным отсутствием движений в конечностях (n = 31) в подочаговой зоне выявлялись два варианта паттернов электрофизиологических феноменов: у 21 пациента вызванные потенциалы полностью отсутствовали, а у 10 наблюдались редуцированные моторные ответы после магнитной стимуляции (МС– МО) и ССВП. Наличие таких потенциалов свидетельствовало о частичной сохранности церебро-спинальных путей в условиях повреждения спинного мозга. Таким образом, оценка результатов комплексного электрофизиологического обследования позволяет объективно верифицировать состояние проводимости путей спинного мозга в динамике, обосновать тактику лечения и оценить эффективность мероприятий, проводимых для восстановления утраченных функций спинальных механизмов. Реєструвались ЕМГ-відповіді м’язів верхніх і нижніх кінцівок, викликані стимуляцією периферичних нервів, а також ефекти магнітної стимуляції (МС) кори (транскраніальна МС–ТМС) і спінальних корінців та соматосенсорні викликані потенціали (ССВП). Часткове порушення рухових функцій кінцівок спостерігалось у 21 пацієнта. У потерпілих з повною відсутністю рухів у кінцівках (n = 31) у підвогнищевій зоні виявлялися два варіанти патернів електрофізіологічних феноменів: у 21 пацієнта викликані потенціали були повністю відсутніми, а у 10 спостерігалися редуковані моторні відповіді після магнітної стимуляції (МС–МО) та ССВП. Наявність таких потенціалів свідчила про часткове збереження церебро-спінальних шляхів в умовах пошкодження спинного мозку. Таким чином, оцінка результатів комплексного електрофізіологічного обстеження дозволяє об’єктивно верифікувати стан провідності шляхів спинного мозку в динаміці, обгрунтувати тактику лікування та оцінити ефективність заходів, здійснюваних для відновлення втрачених функцій спінальних механізмів. Complex electrophysiological examination of the state of spinal neuronal mechanisms was carried out in patients after complicated vertebral trauma (n = 52). Electromyographic responses of the muscles of the upper and lower limbs evoked by stimulation of the peripheral nerves, effects of magnetic stimulation (MS) of the brain cortex (transcranial MS, TMS) and spinal roots, and somatosensory evoked potentials (SSEPs) were recorded. Partial disorders of the motor functions of the lower limbs were observed in 21 patients. Subjects with complete absence of movements of the limbs demonstrated two variants of the patterns of electrophysiological phenomena. In 21 patients, evoked potentials were entirely absent, while reduced MS-evoked motor responses (MS MRs) and SSEPs could be observed in 10 subjects. The presence of these potentials was indicative of partial preservation of the cerebrospinal pathways after damage to the spinal cord. Thus, estimation of the results of complex electrophysiological examination allows one to objectively verify the state and dynamics of transmission via the spinal pathways, to make justified the tactics of treatment, and to estimate the efficacy of the measures directed toward recovery of the lost functions of spinal mechanisms. 2009 Article Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника / И.А. Ильясевич, Е.В. Сошникова, А.А. Вишневский, О.И. Дулуб, В.А. Кульчицкий // Нейрофизиология. — 2009. — Т. 41, № 3. — С. 212-217. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. 0028-2561 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/68291 612.21:612.28:612.741:612.816 ru Нейрофизиология Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
description	Проведено комплексное электрофизиологическое обследование состояния спинальных нейронных механизмов у пациентов с осложненной травмой позвоночника (n = 52). Регистрировались ЭМГ-ответы мышц верхних и нижних конечностей, вызванные стимуляцией периферических нервов, а также эффекты магнитной стимуляции (МС) коры (транскраниальная МС–ТМС) и спинальных корешков и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Частичное нарушение двигательных функций конечностей наблюдалось у 21 пациента. У пострадавших с полным отсутствием движений в конечностях (n = 31) в подочаговой зоне выявлялись два варианта паттернов электрофизиологических феноменов: у 21 пациента вызванные потенциалы полностью отсутствовали, а у 10 наблюдались редуцированные моторные ответы после магнитной стимуляции (МС– МО) и ССВП. Наличие таких потенциалов свидетельствовало о частичной сохранности церебро-спинальных путей в условиях повреждения спинного мозга. Таким образом, оценка результатов комплексного электрофизиологического обследования позволяет объективно верифицировать состояние проводимости путей спинного мозга в динамике, обосновать тактику лечения и оценить эффективность мероприятий, проводимых для восстановления утраченных функций спинальных механизмов.
format	Article
author	Ильясевич, И.А. Сошникова, Е.В. Вишневский, А.А. Дулуб, О.И. Кульчицкий, В.А.
spellingShingle	Ильясевич, И.А. Сошникова, Е.В. Вишневский, А.А. Дулуб, О.И. Кульчицкий, В.А. Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника Нейрофизиология
author_facet	Ильясевич, И.А. Сошникова, Е.В. Вишневский, А.А. Дулуб, О.И. Кульчицкий, В.А.
author_sort	Ильясевич, И.А.
title	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника
title_short	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника
title_full	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника
title_fullStr	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника
title_full_unstemmed	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника
title_sort	электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника
publisher	Інститут фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України
publishDate	2009
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/68291
citation_txt	Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника / И.А. Ильясевич, Е.В. Сошникова, А.А. Вишневский, О.И. Дулуб, В.А. Кульчицкий // Нейрофизиология. — 2009. — Т. 41, № 3. — С. 212-217. — Бібліогр.: 19 назв. — рос.
series	Нейрофизиология
work_keys_str_mv	AT ilʹâsevičia élektrofiziologičeskijanalizprovodimostispinalʹnyhputejposletravmypozvonočnika AT sošnikovaev élektrofiziologičeskijanalizprovodimostispinalʹnyhputejposletravmypozvonočnika AT višnevskijaa élektrofiziologičeskijanalizprovodimostispinalʹnyhputejposletravmypozvonočnika AT duluboi élektrofiziologičeskijanalizprovodimostispinalʹnyhputejposletravmypozvonočnika AT kulʹčickijva élektrofiziologičeskijanalizprovodimostispinalʹnyhputejposletravmypozvonočnika
first_indexed	2025-07-05T18:08:18Z
last_indexed	2025-07-05T18:08:18Z
_version_	1836831368212905984
fulltext	НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ / NEUROPHYSIOLOGY.—2009.—T. 41, № 3212 УДК 612.21:612.28:612.741:612.816 И. А. ИЛЬЯСЕВИЧ1, Е. В. СОШНИКОВА1, А. А. ВИШНЕВСКИЙ2, О. И. ДУЛУБ1, В. А. КУЛЬЧИЦКИЙ3 ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОВОДИМОСТИ СПИНАЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА Поступила 09.04.09 Проведено комплексное электрофизиологическое обследование состояния спинальных нейронных механизмов у пациентов с осложненной травмой позвоночника (n = 52). Регистрировались ЭМГ-ответы мышц верхних и нижних конечностей, вызванные сти- муляцией периферических нервов, а также эффекты магнитной стимуляции (МС) коры (транскраниальная МС–ТМС) и спинальных корешков и соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Частичное нарушение двигательных функций конечностей наблю- далось у 21 пациента. У пострадавших с полным отсутствием движений в конечностях (n = 31) в подочаговой зоне выявлялись два варианта паттернов электрофизиологиче- ских феноменов: у 21 пациента вызванные потенциалы полностью отсутствовали, а у 10 наблюдались редуцированные моторные ответы после магнитной стимуляции (МС– МО) и ССВП. Наличие таких потенциалов свидетельствовало о частичной сохранности церебро-спинальных путей в условиях повреждения спинного мозга. Таким образом, оценка результатов комплексного электрофизиологического обследования позволяет объективно верифицировать состояние проводимости путей спинного мозга в динами- ке, обосновать тактику лечения и оценить эффективность мероприятий, проводимых для восстановления утраченных функций спинальных механизмов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спинной мозг, моторные ответы, H-рефлекс, магнитная сти- муляция, соматосенсорные вызванные потенциалы. 1 Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск (Республика Беларусь). 2 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (РФ). 3 Институт физиологии НАН Беларуси, Минск (Республика Беларусь). Эл. почта: vladi@fizio.bas-net.by (В. А. Кульчицкий). ВВЕДЕНИЕ В спинном мозгу представлены две функционально взаимосвязанные группы структур – сегментарный нейронный аппарат и проводящие пути. Наруше- ние целостности и /или функции проводящих пу- тей при травмах позвоночника и ряде заболеваний отражается на состоянии контроля сегментарных нейронных систем и реализации спинально-су- праспинальных и супраспинально-спинальных ре- флексов. Угнетение проводящей функции спинно- го мозга после его травматического повреждения часто является не столько результатом собствен- но механического воздействия, сколько следстви- ем вторичных патологических процессов, которые инициируются травмой. Эти процессы включают в себя серию взаимосвязанных реакций, сопровож- дающихся гибелью изначально неповрежденных спинальных нервных клеток и их отростков, усу- губляет нарушения связей нервных центров над- и подочаговых зон спинного мозга [1, 2]. В итоге травмы позвоночника и спинного мозга сопровож- даются сложным комплексом сенсорных, двига- тельных и вегетативных нарушений, из которых наиболее тяжелыми и неблагоприятными в прогно- стическом аспекте являются расстройства управ- ления произвольными движениями [2, 3]. Следует признать, что кардинальные вопросы, связанные с восстановлением контроля движений после травмы спинного мозга, пока далеки от удовлетворитель- ного решения, и данная проблема остается высоко- актуальной. Описание и классификация соматиче- ского и психического состояний больных, желание специалистов помочь пациентам с помощью со- временных терапевтических и хирургических ме- тодов, соответствующих принципу «non nocere», в интегрированной форме изложены в многочислен- НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ / NEUROPHYSIOLOGY.—2009.—T. 41, № 3 213 онной ЭМГ, исследование моторных ответов, вы- званных МС (МС–МО), и регистрацию сомато- сенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Для оценки состояния сегментарного нейронного и пе- риферического нервно-мышечного аппарата при- меняли суммарную стимуляционную ЭМГ с ис- пользованием стандартных методических приемов [11]. МС производилась в режиме одиночных по- сылок магнитного импульса (максимальная индук- ция 2.0 Тл). Для возбуждения кортикальных струк- тур индуктор Hp 90 Сoil магнитного стимулятора «Magstim-250» («Magstim Comp.», Великобрита- ния) размещали над поверхностью головы в проек- ции моторной зоны коры (транскраниальная МС– ТМС). Для МС спинальных корешков индуктор находился на линии позвоночника на уровне его шейного (CVII) или поясничного (LІІ) отдела. Для регистрации ЭМГ-ответов скелетных мышц верх- них (m. thenar, m. hypothenar) и нижних (m. tibia- lis anterior, mm. gastrocnemius-soleus) конечностей применяли стандартную электрофизиологическую установку. ССВП инициировали путем раздраже- ния периферических нервных стволов (n. media- nus, n. ulnaris, n. tibialis) электрическими стимулами длительностью 0.2 мс, подаваемыми с частотой 3–4 с–1. Использовали трехканальное отведение ССВП на кортикальном, спинальном и периферическом уровнях [12]. Статистическую обработку число- вых данных проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и расчета t-кри- терия Стьюдента. Межгрупповые различия счита- лись достоверными при P < 0.05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Электрофизиологические показатели при нижне- грудной и поясничной локализации травмы позво- ночника. Анализ проводимости и рефлекторной де- ятельности спинного мозга в подочаговой зоне у пациентов с отсутствием произвольных движений нижних конечностей (n = 17) в сроки один–три ме- сяца после травмы выявил ряд вариантов наблю- даемой электрофизиологической картины. На фоне «электрического молчания» мышц голеней и стоп при попытках их произвольного напряжения у ше- сти человек полностью отсутствовали вызванные ЭМГ-ответы (H-рефлексы, F-волны, МС–МО) и ССВП. У шести же обследованных обнаружива- лись редуцированные и деформированные H-реф- лекторные разряды и M-ответы, а моторные от- ных тематических статьях, но лишь в единичных из них сделаны попытки комплексного структур- ного и функционального анализа закономерностей развития патологических процессов при травмах позвоночника и спинного мозга [4–6]. Современные электрофизиологические методы оценки рефлекторной деятельности спинного мозга, функций его волоконных путей и периферических нервов позволяют осуществлять весьма подроб- ный мониторинг состояния нервных провод ников in vivo, не нарушая в процессе регистрации целост- ности нервной ткани [7–10]. В то же время ней- рофизиологические критерии оценки нарушений функций спинного мозга до сих пор разработаны в недостаточной степени и в практической медици- не часто не используются в полном объеме. В связи с этим мы попытались провести комплексный ней- рофизиологический анализ особенностей провод- никовой и рефлекторной функций спинного мозга после травматических повреждений позвоночника на основе данных электронейромиографии, полу- ченных с применением как традиционных методик, так и относительно нового метода активации нерв- ных структур – магнитной стимуляции (МС). МЕТОДИКА Анализ проводимости путей и рефлекторной дея- тельности спинного мозга был выполнен у 52 па- циентов с осложненными травмами позвоночника шейной (позвонки CV– CVII, n = 24) и тораколюм- бальной (позвонки ThXII – LI, n = 28) локализации. В соответствии с международными рекомендаци- ями [2] степень неврологического дефицита у 31 из этих пациентов была отнесена к группам A и B (отсутствие движений на сегментарных уровнях ниже места повреждения). Частичное сохранение движений ниже указанного уровня (группы C и D) наблюдалось у 21 пациента. Возраст обследуемых варьировал от 15 до 68 лет. Сроки обследования классифицировались как ранние (менее трех ме- сяцев после травмы) и поздние (от шести месяцев до пяти лет). Контрольную группу составляли 20 практически здоровых добровольцев. Все обследо- вания были проведены в соответствии с Протоко- лом Этического комитета РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ Республики Беларусь (протокол № 18 от 20.11.1995 г.). Комплексное обследование включало в себя стандартные тесты с использованием стимуляци- ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОВОДИМОСТИ СПИНАЛЬНЫХ ПУТЕЙ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ / NEUROPHYSIOLOGY.—2009.—T. 41, № 3214 веты, вызванные ТМС моторной коры, и ССВП отсутствовали. У пяти пациентов наблюдались низкоамплитудные H- и M-ответы мышц голени и редуцированные ТМС–МО и ССВП. Подобные от- веты при данной локализации спинальной травмы характеризовались значительно меньшей (менее 20 % нормы) амплитудой по сравнению с таковой в контрольной группе. Типичная двухфазная фор- ма ТМС–МО утрачивалась; для таких потенциалов была характерна многофазная форма, и их длитель- ность была значительно больше, чем в контроле. Средняя амплитуда ТМС–МО в данной подгруппе составляла всего 0.3 ± 0.1 мВ; амплитуда ССВП так- же была крайне низкой, составляя в среднем 0.3 ± ± 0.1 мкВ (спинальное отведение). Латентный пе- риод ТМС–МО, отводимых от m. tibialis anterior, мог достигать 85 мс, составляя в среднем 65.0 ± ± 15.0 мс, т. е. был достоверно бóльшим по срав- нению с наблюдаемым в группе контроля (28.9 ± ± 0.9 мс, P < 0.05). Если же магнитной стимуля- ции подвергались спинальные корешки, латентные периоды МО у пациентов с травмой позвоночни- ка превышали соответствующие значения в груп- пе контроля не более чем на 2–5 мс. Такая картина была типична для четырех больных с отсутстви- ем двигательных функций нижних конечностей. У одного же пациента отмечали иной электрофизио- логичекий паттерн: при относительно сохранных H- и M-ответах мышц голени отсутствовали ТМС– МО, что, вероятно, свидетельствовало о преимуще- ственном поражении латеральных участков ткани спинного мозга на уровне травмы. У пациентов с частичной сохранностью движений (парез) среднее значение латентного периода ТМС–МО также было несколько повышено по сравнению с контролем, составляя в среднем 33.0 ± 2.1 мс (P < 0.05). По- лученные данные указывают на то, что при ослож- ненной травме позвоночника может встречаться скрытый вариант неполного нарушения спиналь- ных функций, характеризующийся признаками ча- стичной сохранности кортико-спинальных связей и сегментарных межнейронных сегментаций. Такой вариант представляется перспективным в аспекте возможности восстановления нарушенных рефлек- сов у подобных пациентов в ходе проведения целе- направленной терапии. ЭМГ-ответы мышц на возбуждение нейронных систем моторной коры, обусловленное ТМС, пред- ставляют собой результат активации этих систем под влиянием токов, наведенных интенсивным пе- ременным магнитным полем, передачи по кортико- спинальным (пирамидным) путям и синаптической передачи на сегментарном уровне, что приводит в конце концов к надпороговой активации спиналь- ных мотонейронов. ТМС–МО, как и сегментарные рефлекторные ЭМГ-ответы (например, H-рефлекс), в условиях стандартного отведения представляют собой двухфазные колебания (которые могут вклю- чать в себя несколько добавочных компонентов) и отличаются от упомянутых сегментарных рефлек- торных ответов заметно большей длительностью. Амплитуда ТМС–МО в норме может достигать по- рядка 2 мВ; таким образом, активация в результа- те ТМС и поступления кортико-спинальных залпов ЭМГ-ответы, вызываемые транскраниальной магнитной стимуляцией и отводимые от m. thenar (А, Б) и m. tibialis anterior (В) через три недели после оскольчатого перелома позвонка CV (А) и через 10 месяцев после проведения оперативного и терапевтического лечения (Б, В). А, В – нативные записи одиночных реализаций; Б – результат усреднения 10 реализаций. ЕМГ-відповіді, викликані транскраніальною магнітною стимуляцією і відведені від m. thenar (А, Б) і m. tibialis anterior (В) через три тижні після осколкового перелому хребця CV (А) та через 10 місяців після проведення оперативного та терапевтичного лікування (Б, В). A Б В 50 мкВ 10 мс 500 мкВ 10 мс 200 мкВ 10 мс И. А. ИЛЬЯСЕВИЧ, Е. В. СОШНИКОВА, А. А. ВИШНЕВСКИЙ и др. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ / NEUROPHYSIOLOGY.—2009.—T. 41, № 3 215 может затрагивать существенную часть сегментар- ных мотонейронных пулов (средняя амплитуда М- ответов при стимуляции периферических нервов в различных мышцах варьирует от 5–6 до 15 мВ) [13]. Преимуществами тестирования с использова- нием ТМС являются неинвазивность, безболезнен- ность и высокая безопасность данной процедуры, а также возможность в довольно широких преде- лах варьировать интенсивность активации корти- кальных механизмов и отводить соответствующие ЭМГ-феномены от различных мышц (т. е. сегмен- тарные реакции, подверженные пирамидному кон- тролю в различной степени). Следует отметить, что динамика сегментарной рефлекторной возбудимости, согласно данным H- рефлексометрии (стимуляция n. tibialis, отведе- ние от mm. gastrocnemius-soleus), в ранние сроки после травмы имела ряд особенностей. Как из- вестно, рефлекторные дуги моносинаптического H-рефлекса, отводимого от мышц голени, замыка- ются в области поясничного утолщения, т. е. спи- нальных сегментов L5–S1, расположенных у чело- века на уровне позвонков ThXII–LI, т. е. на уровне повреждения позвоночника. В случае относитель- ной сохранности мотонейронов поясничного утол- щения H-рефлекс мышц голени регистрировался только в остром периоде (первые–четвертые сут- ки после травмы), затем он угасал и не выявлял- ся на протяжении двух-трех месяцев, что тради- ционно объясняется развитием спинального шока [6, 14, 15]. Случаи восстановления H-рефлекса на последующих этапах посттравматического перио- да свидетельствовали о возможности эффективных компенсаторных перестроек деятельности сегмен- тарных синаптических механизмов. Сроки возоб- новления сегментарной рефлекторной деятельно- сти совпадали по времени с завершением реакций ишемического и воспалительного характера. Пик таких реакций, по данным литературы, приходится на первые две недели, и они продолжаются около двух месяцев после травмы [16]. Анализ амплитудно-временны́х характеристик восстановленного H-рефлекса, регистрируемо- го на фоне функциональных тестов (произвольное сокращение икроножной и камбаловидной мышц, прием Ендрассика), показал, что в отличие от кон- трольных тестируемых пациенты с частичным на- рушением проводимости путей спинного мозга ха- рактеризуются преобладанием процесса угнетения данного рефлекса в результате супрасегментарных влияний. Подобный тип изменений рефлекса сви- детельствует о частичной сохранности нисходящих нервных путей, достаточной для обеспечения пере- дачи некоторых контролирующих (в основном тор- мозных) влияний от супраспинальных структур к сегментарным спинальным нейронам [17–19]. По- лагают, что такие пути состоят в основном из тон- ких слабомиелинизированных волокон, располо- женных в латеральных и, возможно, дорсальных канатиках белого вещества. Наличие эффекта мо- дуляции амплитуды H-рефлекса при проведении упомянутых выше тестов согласовывалось с ре- зультатами регистрации эффектов ТМС коры, сви- детельствующими о сохранности функционально активных кортикоспинальных связей. Такой вывод представляется весьма важным в плане определе- ния адекватных терапевтических и реабилитацион- ных мероприятий. Электрофизиологические показатели при шей- ной локализации травмы позвоночника. Среди боль- ных с повреждением шейного отдела позвоночни- ка (n = 24) частичная сохранность двигательной функции (тетрапарез) наблюдалась у 10 больных; полное отсутствие движений ниже уровня повреж- дения (тетраплегия) отмечалось у 14 пациентов. В последней подгруппе у девяти пациентов суммар- ные ЭМГ-реакции, ТМС–МО и ССВП при электри- ческой стимуляции n. ulnaris и n. medianus полнос- тью отсутствовали. В ранние сроки наблюдения у этих пациентов могли быть зарегистрированы только H-рефлексы, обеспечиваемые активностью нейронных систем каудальных сегментов спинно- го мозга (отведение от mm. gastrocnemius-soleus). У других пяти пациентов на фоне «электрическо- го молчания» мышц при попытке их произвольного напряжения в подочаговой зоне могли быть заре- гистрированы редуцированные вызванные ответы. Паттерн электрофизиологических показателей в этой подгруппе был следующим: ТМС–МО сохра- нились у двух пациентов, спинальные и кортикаль- ные ССВП – у одного, а ответы, относящиеся к обо- им указанным типам, – у двух. Латентный период ТМС–МО m. thenar мог достигать 69 мс, в среднем составляя 56.9 ± 9.0 мс, что существенно превыша- ло контрольное значение (в среднем 20.2 ± 1.0 мс, P < 0.05). У пациентов с частичной сохранностью движений превышение среднего значения латент- ного периода ТМС–МО также было статистически достоверным (26.2 ± 1.8 мс, P < 0.05). Увеличение латентного периода и снижение амплитуды ТМС– МО отчетливо коррелировали с тяжестью повреж- дения тканей спинного мозга, а сокращение ла- ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОВОДИМОСТИ СПИНАЛЬНЫХ ПУТЕЙ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ / NEUROPHYSIOLOGY.—2009.—T. 41, № 3216 тентного периода и повышение амплитуды данных ответов в ходе лечения отражали эффективность проводимых восстановительных мероприятий. На рисунке приведены примеры ТМС–МО у пациента с оскольчатым переломом позвонка CV и наруше- нием функций нейронных систем спинного мозга ниже уровня травмы. Обследование через три не- дели после повреждения свидетельствовало о на- личии минимальных низкоамплитудных ТМС–МО лишь в мышцах кисти (отведение от m. thenar; А). Через 10 месяцев после оперативного вмешатель- ства и проведения восстановительного лечения результаты электрофизиологического мониторин- га свидетельствовали о многократном увеличении амплитуды ТМС–МО в скелетных мышцах верх- них конечностей (m. thenar; Б) и появлении подоб- ных относительно высокоамплитудных ответов в мышцах нижних конечностей (m. tibialis anterior; В). На развитие репаративных процессов в струк- турах спинного мозга указывала также тенденция к нормализации сегментарной нейронной активно- сти, выявляемая согласно данным H-рефлексоме- трии; при этом, однако, сохранялся дефицит супра- спинальной регуляции рефлекторной деятельности сегментарных механизмов. В отдаленные периоды наблюдения результаты электрофизиологического мониторинга коррелиро- вали с частичным восстановлением произвольной двигательной активности мышц верхней и нижней конечностей и появлением возможности сохранять вертикальную позу в состоянии покоя и при пере- движении. Такая позитивная динамика выявлялась у двух пациентов из пяти – именно у тех, у кото- рых в начальный период наблюдения удавалось за- регистрировать ТМС–МО и ССВП. Очевидно, что результаты электрофизиологического мониторинга существенно дополняют данные клинического на- блюдения, позволяют объективизировать картину репаративных процессов в спинном мозгу у кон- кретного пациента, а также имеют явную прогно- стическую ценность. Таким образом, результаты проведенной рабо- ты позволяют заключить, что электрофизиологиче- ский мониторинг характеристик проводимости по путям спинного мозга с использованием суммарной стимуляционной ЭМГ, методики ТМС и отведения ССВП дает возможность при различных формах и тяжести нейродеструкции более четко определить особенности функционального состояния спиналь- ных нейронных систем и оценить как перспективы восстановления утраченных двигательных функ- ций, так и эффективность проводимых хирургиче- ских и терапевтических мероприятий. Дальнейшие систематические исследования в данном направле- нии, очевидно, позволят глубже интерпретировать патогенез расстройств, связанных с травматизаци- ей спинного мозга, и оптимизировать протоколы лечебных и реабилитационных мероприятий. І. А. Ільясевич1, Є. В. Сошникова1, А. А. Вишневський2, О. І. Дулуб1, В. А. Кульчицький3 ЕЛЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ ПРОВІДНОСТІ СПІНАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ПІСЛЯ ТРАВМИ ХРЕБТА 1 Республіканський науково-практичний центр травматоло- гії та ортопедії, Мінськ (Республіка Бєларусь). 2 Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти (РФ). 3 Інститут фізіології НАН Бєларусі, Мінськ (Республіка Бєларусь). Р е з ю м е Реєструвались ЕМГ-відповіді м’язів верхніх і нижніх кін- цівок, викликані стимуляцією периферичних нервів, а та- кож ефекти магнітної стимуляції (МС) кори (транскрані- альна МС–ТМС) і спінальних корінців та соматосенсорні викликані потенціали (ССВП). Часткове порушення рухо- вих функцій кінцівок спостерігалось у 21 пацієнта. У по- терпілих з повною відсутністю рухів у кінцівках (n = 31) у підвогнищевій зоні виявлялися два варіанти патернів елек- трофізіологічних феноменів: у 21 пацієнта викликані по- тенціали були повністю відсутніми, а у 10 спостерігали- ся редуковані моторні відповіді після магнітної стимуляції (МС–МО) та ССВП. Наявність таких потенціалів свідчила про часткове збереження церебро-спінальних шляхів в умо- вах пошкодження спинного мозку. Таким чином, оцінка ре- зультатів комплексного електрофізіологічного обстеження дозволяє об’єктивно верифікувати стан провідності шляхів спинного мозку в динаміці, обгрунтувати тактику лікування та оцінити ефективність заходів, здійснюваних для віднов- лення втрачених функцій спінальних механізмів. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков, И. А. Борщенко, “Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования”, Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, № 3, 35-39 (2000). 2. G. Savic, E. M. Bergström, H. L. Frankel, et al., “Inter-rater reliability of motor and sensory examinations performed according to American Spinal Injury Association standards,” Spinal Cord, 45, No. 6, 444-451 (2007). 3. В. И. Беляев, Травма спинного мозга, Медицина, Москва (2001). И. А. ИЛЬЯСЕВИЧ, Е. В. СОШНИКОВА, А. А. ВИШНЕВСКИЙ и др. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ / NEUROPHYSIOLOGY.—2009.—T. 41, № 3 217 4. А. А. Вишневский, О. В. Посохина, О. Е. Рыжова и др., “Возможности исследования соматосенсорных вызванных потенциалов при патологии позвоночника”, Хирургия позвоночника, № 3, 101-110 (2005). 5. И. Н. Плещинский, Т. В. Балтина, А. А. Еремеев и др., “Состояние нейромоторного аппарата крысы при экспериментальной травме позвоночника”, Неврол. вестн., 36, Вып. 1/2, 72-75 (2004). 6. W. B. McKay, D. C. Lee, H. K. Lim, et al., “Neurophysiological examination of the corticospinal system and voluntary motor control in motor-incomplete human spinal cord injury,” Exp. Brain Res, 163, No. 3, 379-387 (2005). 7. P. Diehl, U. Kliesch, V. Dietz, and A. Curt, “Impaired facilitation of motor evoked potentials in incomplete spinal cord injury,” J. Neurol., 253, No. 1, 51-57 (2006). 8. W. H. Donovan, D. J. Brown, J. F. Ditunno, et al., “Neurological issues,” Spinal Cord, 35, No. 5, 275-281 (1997). 9. J. A. Norton and M. A. Gorassini, “Changes in cortically related intermuscular coherence accompanying improvements in locomotor skills in incomplete spinal cord injury,” J. Neurophysiol., 95, No. 4, 2580-2589 (2006). 10. B. Wirth, H. J. Van Hedel, and A. Curt, “Changes in corticospinal function and ankle motor control during recovery from incomplete spinal cord injury,” J. Neurotrauma, 25, No. 5, 467-478 (2008). 11. С. Г. Николаев, Практикум по клинической электро миографии, Иваново (2003). 12. В. В. Гнездицкий, Вызванные потенциалы мозга в клинической практике, Москва (2003). 13. С. Байкушев, З. Х. Манович, В. П. Новикова, Стимуля ционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней, Медицина, Москва (1974). 14. И. Р. Воронович, О. И. Шалатонина, И. А. Ильясевич, Л. А. Новожилова, “Значение электромиографических исследований в диагностике, лечении и реабилитации больных с осложненной травмой позвоночника”, Ортопедия, травматология, № 5, 4-10 (1991). 15. И. А. Ильясевич, Е. Д. Белоенко, А. Н. Мазуренко, “Нейрофизиологические критерии состояния проводимости спинного мозга при осложненной травме нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника”, Вестн. Нац. Акад. наук Беларуси, № 4, 24-32 (2003). 16. И. А. Борщенко, А. В. Басков, А. Г. Коршунов, Ф. С. Сатанова, “Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга”, Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, № 2, 28- 31 (2000). 17. B. Cioni, M. R. Dimitrjevic, W. B. McCay, and A. M. Sherwood, “Voluntary supraspinal suppression of spinal reflex activity in paralyzed muscles of spinal cord injury patients,” Exp. Neurol., 93, No. 3, 574-583 (1986). 18. А. И. Пилявский, И. А. Яхница, Л. Д. Потехин, А. Е. Шпунтов, “Исследование нисходящей модуляции рефлекторных реакций спинальных мотонейронов при повреждениях спинного мозга у людей”, Нейрофизиология, 20, № 1, 105-113 (1988). 19. И. А. Яхница, Е. В. Агулова, “Электрофизиологический анализ двигательных единиц m. soleus человека, принимающих участие в формировании Н-рефлекса”, Нейрофизиология/Neurophysiology, 1, № 6, 417-420 (1993). ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОВОДИМОСТИ СПИНАЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Электрофизиологический анализ проводимости спинальных путей после травмы позвоночника

Репозитарії

Схожі ресурси