Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики
В багатьох випадках діафрагмальні грижі після закритых травм залишаються нерозпізнанними і проявляються лише при виникненні ускладнень, які потребують, вельми складних оперативних втручань. У хворих, які поступили в стаціонар внаслідок отримання травми, або іншого стану який супроводжувався різким п...
Gespeichert in:
| Datum: | 2011 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
2011
|
| Schriftenreihe: | Таврический медико-биологический вестник |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/74972 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики / В.А. Беленький, В.А. Бородай, Ю.Л. Шальков // Таврический медико-биологический вестник. — 2011. — Т. 14, № 4, ч. 1 (56). — С. 17-19. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-74972 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-749722015-01-26T03:02:35Z Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики Беленький, В.А. Бородай, В.А. Шальков, Ю.Л. Оригинальные статьи В багатьох випадках діафрагмальні грижі після закритых травм залишаються нерозпізнанними і проявляються лише при виникненні ускладнень, які потребують, вельми складних оперативних втручань. У хворих, які поступили в стаціонар внаслідок отримання травми, або іншого стану який супроводжувався різким підвищенням внутрішньочеревного тиску при високому стоянні купола діафрагми при відсутності інших клінічних проявів необхідно запідозрити розрив купола діафрагми. Діагностичними методами вибору при розривах діафрагми слід вважати рентгеноскопію органів грудної клітини, відео торакоскопію так як при подібних ушкодженнях до наступлення некротичних змін патологічних змін з боку защемлених органів черевної порожнини не визначається. In many cases, diaphragmatic hernia after closed injuries remain unrecognized and are manifested only in the arising complications requiring very complex surgical interventions. In patients admitted to the hospital after an injury, or other status, which was accompanied by a sharp increase in intra-abdominal pressure, have revealed high standing of aperture, in the absence of other clinical manifestations should be suspected gap aperture. The diagnostic method of choice in tears aperture is a x-ray of the chest cavity, thoracoscopy as if such damages, before the onset of necrotic changes of pathological changes in the abdominal cavity is not defined. 2011 Article Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики / В.А. Беленький, В.А. Бородай, Ю.Л. Шальков // Таврический медико-биологический вестник. — 2011. — Т. 14, № 4, ч. 1 (56). — С. 17-19. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/74972 616.26:617-089 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Оригинальные статьи Оригинальные статьи |
| spellingShingle |
Оригинальные статьи Оригинальные статьи Беленький, В.А. Бородай, В.А. Шальков, Ю.Л. Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики Таврический медико-биологический вестник |
| description |
В багатьох випадках діафрагмальні грижі після закритых травм залишаються нерозпізнанними і проявляються лише при виникненні ускладнень, які потребують, вельми складних оперативних втручань. У хворих, які поступили в стаціонар внаслідок отримання травми, або іншого стану який супроводжувався різким підвищенням внутрішньочеревного тиску при високому стоянні купола діафрагми при відсутності інших клінічних проявів необхідно запідозрити розрив купола діафрагми. Діагностичними методами вибору при розривах діафрагми слід вважати рентгеноскопію органів грудної клітини, відео торакоскопію так як при подібних ушкодженнях до наступлення некротичних змін патологічних змін з боку защемлених органів черевної порожнини не визначається. |
| format |
Article |
| author |
Беленький, В.А. Бородай, В.А. Шальков, Ю.Л. |
| author_facet |
Беленький, В.А. Бородай, В.А. Шальков, Ю.Л. |
| author_sort |
Беленький, В.А. |
| title |
Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики |
| title_short |
Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики |
| title_full |
Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики |
| title_fullStr |
Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики |
| title_full_unstemmed |
Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики |
| title_sort |
повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики |
| publisher |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| publishDate |
2011 |
| topic_facet |
Оригинальные статьи |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/74972 |
| citation_txt |
Повреждения диафрагмы: прикладные аспекты лечебной тактики / В.А. Беленький, В.А. Бородай, Ю.Л. Шальков // Таврический медико-биологический вестник. — 2011. — Т. 14, № 4, ч. 1 (56). — С. 17-19. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. |
| series |
Таврический медико-биологический вестник |
| work_keys_str_mv |
AT belenʹkijva povreždeniâdiafragmyprikladnyeaspektylečebnojtaktiki AT borodajva povreždeniâdiafragmyprikladnyeaspektylečebnojtaktiki AT šalʹkovûl povreždeniâdiafragmyprikladnyeaspektylečebnojtaktiki |
| first_indexed |
2025-07-05T23:17:46Z |
| last_indexed |
2025-07-05T23:17:46Z |
| _version_ |
1836850837952921600 |
| fulltext |
17
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
УДК 616.26:617-089
© В.А. Беленький, В.А.Бородай, Ю.Л. Шальков, 2011.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ: ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ
ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
DIAPHRAGM INJURY:APPLIEDASPECTS OF TREATMENT
V.A. Belenky, V.A. Borodai, Y.L. Shalkov
SUMMARY
In many cases, diaphragmatic hernia after closed injuries remain unrecognized and are manifested only
in the arising complications requiring very complex surgical interventions.
In patients admitted to the hospital after an injury, or other status, which was accompanied by a sharp
increase in intra-abdominal pressure, have revealed high standing of aperture, in the absence of other clinical
manifestations should be suspected gap aperture. The diagnostic method of choice in tears aperture is a x-ray
of the chest cavity, thoracoscopy as if such damages, before the onset of necrotic changes of pathological
changes in the abdominal cavity is not defined.
ПОШКОДЖЕННЯ ДІАФРАГМИ: ПРИКЛАДНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ
В.О. Беленький, В.О. Бородай, Ю.Л.Шальков
РЕЗЮМЕ
В багатьох випадках діафрагмальні грижі після закритых травм залишаються нерозпізнанними і
проявляються лише при виникненні ускладнень, які потребують, вельми складних оперативних
втручань. У хворих, які поступили в стаціонар внаслідок отримання травми, або іншого стану який
супроводжувався різким підвищенням внутрішньочеревного тиску при високому стоянні купола
діафрагми при відсутності інших клінічних проявів необхідно запідозрити розрив купола діафрагми.
Діагностичними методами вибору при розривах діафрагми слід вважати рентгеноскопію органів грудної
клітини, відео торакоскопію так як при подібних ушкодженнях до наступлення некротичних змін
патологічних змін з боку защемлених органів черевної порожнини не визначається.
Ключевые слова: разрыв, правый купол, левый купол, френикотомия, френикопластика.
В.А. Беленький, В.А.Бородай, Ю.Л. Шальков
Актуальность вопросов травмы диафрагмы обус-
ловлена сравнительной редкостью случаев, весьма ма-
лым индивидуальным опытом большинства хирургов,
вовлечением двух пограничных анатомических облас-
тей. Определенной спецификой диагностической и ле-
чебной тактики.
Цель сообщения привести опыт лечения постра-
давших с повреждениями диафрагмы, оказанной в об-
щехирургическом стационаре с учетом особенностей
травмы, распознавания, характера и объема оператив-
ного вмешательства и непосредственные исходы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования касаются наблюдений над 12 боль-
ными, оперированными по поводу повреждения ди-
афрагмы и смежных органов.
Среди пострадавших достоверно (83,3±10,7%,
р<0,01) преобладали лица мужского пола в возрасте
35,1±3,3 лет, что соответствует данным исследовате-
лей (К.М. Лисицин и соавторы 1984). Закрытая травма
имела место у 6 больных, наиболее чаще (4 случая)
как результат дорожно-транспортного происшествия.
Открытые повреждения (5), как правило, были след-
ствием колото-резаной раны. Лишь у одной больной
в анамнезе было оперативное вмешательство по по-
воду торакобронхиального свища. Практическое зна-
чение имеет факт локализации повреждения: из 12
наблюдений у 8 пострадавших травма была левос-
торонней, причем в результате тупого воздействия
– в 6 случаях. Как оказалось в последующем локаль-
ное повреждение диафрагмы имело место лишь у
двух больных, у остальных – в сочетании с вовлече-
нием кишки (желудка) – 6, повреждения печени – 4,
селезенки 3, ранение ткани легкого – 2 случая. У
троих пациентов констатирована политравма, вклю-
чая черепномозговую.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее трудными оказались вопросы распоз-
навания закрытой травмы диафрагмы. Если при от-
крытой травме четверо пострадавших поступили в
первые 1,5 – 2,0 часа, то при закрытой травме лишь
один больной доставлен в ближайшие часы, а ос-
тальные в диапазоне трех – семи суток, восьми –
пятнадцати месяцев. При этом повреждения диаф-
рагмы при открытой травме диагностировались сра-
зу во время оказания хирургического пособия. У
больных с закрытой травмой дефекты диагностиро-
вались лишь спустя длительное время , как правило
в связи с возникшими поздними ущемлениями в
18
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2011, том 14, №4 ч.1 (56)
дефекте диафрагмы толстой (4) кишки или желудка,
Важно отметить, что ни в одном случае у поступив-
ших в прошлом с закрытой травмой не было выска-
зано даже подозрения на возможность диафрагмаль-
ной грыжи. Направительные диагнозы касались ост-
рого панкреатита, гастрита, спаечной болезни, дру-
гих гастроэнтерологических заболеваний.
Тем не менее, у двух больных истинный диагноз
диафрагмальной грыжи оказался возможным до по-
ступления в стационар благодаря случайно выпол-
ненному рентгенологическому исследованию груд-
ной клетки. У остальных больных распознавание вхо-
дило в логическое русло лишь после скопии грудной
клетки и выявления в грудной полости газосодержа-
щего образования толстой кишки или желудка. В та-
ких случаях становились «понятными» жалобы боль-
ных на одышку, боль в грудной клетке, абдоминаль-
ные проявления. Тщательное рентгенологическое
исследование, включающее пероральное контрасти-
рование ЖКТ завершали диагностику.
Формирование лечебной тактики и выбор объё-
ма оперативного пособия диктовались сроками и
характером выявленной патологии. У 8 из 12-ти боль-
ных оперативное вмешательство выполнено комби-
нированным торако-абдоминальным доступом. Как
правило, операции носили сочетанный характер.
Объём вмешательства – ургентного или планового,
предусматривал восстановление целостности диаф-
рагмы, её ушиванием в случаях открытой травмы
(12), освобождение эвентерированных полых орга-
нов (кишка, желудок, сальник), перемещением их в
брюшную полость и пластику диафрагмы, резекцию
ущемленной и некротизированной толстой кишки или
стенки желудка, выполнение спленектомии (6), уши-
вание ран печени (4), ушивание ран лёгкого (2), дре-
нирование плевральной полости (5).
Обычно характер, объём и последовательность
выполнения «плановых» вмешательств отличаются
значительными вариациями требующими принятия
нередко неординарного решения. Сказанное иллюс-
трируется следующими наблюдениями.
1. Пациент П 1990 года рождения около 17.00
10.06.2009 года получил удар руками в грудную клет-
ку сзади, от которого упал. Факт травмы скрыл. Но-
чью появились боли в верхних отделах живота, левой
половине грудной клетки. Доставлен в городскую
больницу, где в 03.30 11.06.2009 выполнена лапарос-
копия, при которой патологии в брюшной полости
не выявлено. В 15.30 12.06.2009 переведен в Полтавс-
кий госпиталь с диагнозом – Острый панкреатит. При
обследовании беспокоила слабость, боли в левых от-
делах груди, живота. Рентгенография ОГК – высокое
стояние левого купола диафрагмы, по заднему краю
до 7 ребра, смещение органов средостения вправо,
утолщение костальной плевры, экскурсия левого ку-
пола диафрагмы резко снижена. Рентгенография ОБП
свободного газа, чаш Клойбера не выявлено. На УЗИ
ОБП гиперпневматоз кишечника, свободная жид-
кость у верхнего полюса селезенки в небольшом ко-
личестве, почки, печень, желчный пузырь без осо-
бенностей, поджелудочная железа не видна из – за
газа в толстой кишке. На ФГДС эрозивный дуоденит.
В общем анализе крови лейкоцитоз 14,2х1012/л, п-35,
с-46, в общем анализе мочи увеличен белок до 0,18 г/л,
остальные биохимические показатели в пределах нор-
мы. Выполнен лапароцентез, патологических приме-
сей не выявлено. Больной сразу переведен в ВМКЦ,
получал лечение деструктивного панкреатита, лево-
сторонней плевропневмонии. 13.06.2009 года состо-
яние больного прогрессивно ухудшалось. Левое лег-
кое колабировано, в плевральной полости жидкость,
уровень газа. Заподозрен разрыв левого купола ди-
афрагмы с дислокацией органов живота в плевраль-
ную полость. На операции: сальник, поперечная обо-
дочная кишка и селезёночный угол дислоцированы
и ущемлены в левую плевральную полость. Выпол-
нена френикотомия, резекция сальника, ущемлённого
участка кишки, пластика диафрагмы, дренирование
левой плевральной, брюшной полостей. Послеопе-
рационное течение осложнилось развитием ранней
кишечной непроходимости и 16.06.2009 релапарото-
мия трансанальная интубация толстой кишки, вис-
церолиз; некротического панкреатита и 26.06.2009
года релапаротомия вскрытие, дренирование подпе-
чёночного абсцесса слева, вскрытие с некросеквест-
ректомией, санация абсцесса хвоста поджелудочной
железы. После этого больной пошёл на поправку, вы-
писан 01.10.2009 года, уволен из рядов ВС Украины.
2. Пациент Щ, 1981 года рождения попал в ДТП
05.07.2009 года в 23.20. Первая помощь оказана в рай-
онной больнице, где выявлено: Политравма. ЗЧМТ.
Субарахноидальное кровотечение. Ушиб головного
мозга. Множественные переломы рёбер справа.
Правосторонний гемопневмоторакс. Травматичес-
кий шок третьей степени. Выполнен торакоцентез во
2 межреберье справа, эвакуировано 1,5 литра гемо-
лизированной крови, оставлен дренаж по Бюлау. При
лапароскопии патологии не выявлено. 06.07.2009 в
15.10 доставлен в ВМКЦ. Без сознания. Дыхание спра-
ва ослаблено, отделяемого по дренажам нет. При
рентгенологическом контроле отмечается высокое
стояние правого купола диафрагмы. В общеклини-
ческом анализе крови воспалительные изменения, в
биохимическом подъём трансаминаз до 4600 при
норме до 50 u/л. Постепенно заболевание прогрес-
сировало, нарастала дыхательная, печёночная недо-
статочность. При рентгенографии 08.07.2009 отмечен
значимый подъём диафрагмы справа. Выполнена
видеоассистированная торакотомия справа, коагуля-
ция субкапсульных разрывов печени, ушивание ди-
афрагмы. При пробной лапаротомии патологии не
выявлено. После операции больной пришёл в созна-
ние. Уровень трансаминаз нормализовался через две
недели. Больной выписан 25.08.2009 года без ограни-
19
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
чения годности к военной службе.
3. Пациент Н, 1963 года рождения доставлен нач-
медом части 27.11.2010 года. При осмотре предъяв-
лял жалобы на слабость, интенсивные боли. в живо-
те, за грудиной, тошноту. Из анамнеза известно, что
накануне 31.10.2010 года допустил погрешности в
диете, утром 01.11.2010 была неоднократная рвота.
Год назад попал ДТП, получил закрытую травму
живота, ушиб передней брюшной стенки. Докумен-
тов подтверждающих лечение, факт травмы нет. При
ФГДС выявлены эрозии в нижней трети пищевода.
При рентгеноскопии лёгких высокое стояние левого
купола диафрагмы. На УЗИ признаки хронического
панкреатита, проявляющиеся в неоднородности тка-
ни поджелудочной железы. В клиническом анализе
крови воспалительные изменения, в биохимическом
без патологических изменений. Получал лечение по
поводу острого панкреатита. При рентгенографии
лёгких выявлено высокое стояние левого купола ди-
афрагмы. При ежедневном контроле ФГДС и рентге-
нографии лёгких 29.11.2010 выявлен дополнительный
ход в желудке налево и вверх, купол поднялся до 2
межреберья, газовый пузырь желудка в левой плев-
ральной полости. Выполнена лапаротомия, френи-
котомия, резекция некротизированной части желуд-
ка, ушивание диафрагмы, дренирование левой плев-
ральной полости.
ВЫВОДЫ
Исходно тяжёлый контингент пострадавших и, как
правило, достаточно большой объём оперативного
вмешательства, сказался на непосредственных ре-
зультатах: 4 случая несостоятельности толстокишеч-
ных анастомозов, у 4-х больных возникла необходи-
мость выполнения релапаротомии, одно наблюдение
завершилось формированием кишечного свища. Из
всех оперированных погиб один больной (8,3%) по
причине несостоятельности швов толстокишечного
анастомоза и прогрессирующего перитонита. В свою
очередь, осложнений со стороны плевральной по-
лости не возникало.
ЛИТЕРАТУРА
1. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди.
Харьков Основа, 1998
2. Петров Н.Н. Лечение ранений. Л. Медгиз,1983, 395 с.
3. Недвецкая Л.М. Муравьёв С.М. Диагностика
и лечение травмы груди мирного времени. Грудная
хирургия. 1988, №3 с. 63-67.
4. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пище-
варительного тракта. – Киев: Здоров’я, 1987.
|