Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов
У статті показано патогенетичні аспекти та механізми розвитку неврологічних синдромів, симптомів, які обумовлено печінковою енцефалопатією.
Gespeichert in:
| Datum: | 2013 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України
2013
|
| Schriftenreihe: | Таврический медико-биологический вестник |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/75328 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов / Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3, ч. 3 (63). — С. 59-62. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-75328 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-753282015-01-29T03:02:07Z Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов Корсунская, Л.Л. Клопотий, Е.В. Иванцов, Н.Л. Оригинальные статьи У статті показано патогенетичні аспекти та механізми розвитку неврологічних синдромів, симптомів, які обумовлено печінковою енцефалопатією. The authors consider the pathogenetic aspects and mechanisms of development of neurological syndromes and symptoms caused by hepatic encephalopathy. 2013 Article Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов / Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3, ч. 3 (63). — С. 59-62. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/75328 616.36-004+616.831 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Оригинальные статьи Оригинальные статьи |
| spellingShingle |
Оригинальные статьи Оригинальные статьи Корсунская, Л.Л. Клопотий, Е.В. Иванцов, Н.Л. Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов Таврический медико-биологический вестник |
| description |
У статті показано патогенетичні аспекти та механізми розвитку неврологічних синдромів, симптомів,
які обумовлено печінковою енцефалопатією. |
| format |
Article |
| author |
Корсунская, Л.Л. Клопотий, Е.В. Иванцов, Н.Л. |
| author_facet |
Корсунская, Л.Л. Клопотий, Е.В. Иванцов, Н.Л. |
| author_sort |
Корсунская, Л.Л. |
| title |
Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов |
| title_short |
Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов |
| title_full |
Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов |
| title_fullStr |
Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов |
| title_full_unstemmed |
Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов |
| title_sort |
печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов |
| publisher |
Кримський науковий центр НАН України і МОН України |
| publishDate |
2013 |
| topic_facet |
Оригинальные статьи |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/75328 |
| citation_txt |
Печёночная энцефалопатия: неврологическая симптоматика с позиции патогенетических механизмов / Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3, ч. 3 (63). — С. 59-62. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. |
| series |
Таврический медико-биологический вестник |
| work_keys_str_mv |
AT korsunskaâll pečënočnaâéncefalopatiânevrologičeskaâsimptomatikaspoziciipatogenetičeskihmehanizmov AT klopotijev pečënočnaâéncefalopatiânevrologičeskaâsimptomatikaspoziciipatogenetičeskihmehanizmov AT ivancovnl pečënočnaâéncefalopatiânevrologičeskaâsimptomatikaspoziciipatogenetičeskihmehanizmov |
| first_indexed |
2025-07-05T23:35:22Z |
| last_indexed |
2025-07-05T23:35:22Z |
| _version_ |
1836851945259663360 |
| fulltext |
59
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
УДК 616.36-004+616.831
© Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова, 2013.
ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
СИМПТОМАТИКА С ПОЗИЦИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ
МЕХАНИЗМОВ
Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий, Н.Л. Иванцова
Кафедра нервных болезней с курсом неврологии ФПО (зав.кафедрой - проф. Л.Л. Корсунская), Государственное
учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь.
HEPATIC ENCEPHALOPATHY: NEUROLOGICAL SYMPTOMS IN TERMS OF PATHOGENETIC
MECHANISMS
L.L. Korsunska, E.V. Klopotiy, N.L. Ivantsova
SUMMARY
The authors consider the pathogenetic aspects and mechanisms of development of neurological syndromes
and symptoms caused by hepatic encephalopathy.
ПЕЧІНКОВА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ: НЕВРОЛОГІЧНА СИМПТОМАТИКА З ПОЗИЦІЇ ПАТОГЕНЕТИЧНИХ
МЕХАНІЗМІВ
Л.Л. Корсунська, О.В. Клопотій, Н.Л. Іванцова
РЕЗЮМЕ
У статті показано патогенетичні аспекти та механізми розвитку неврологічних синдромів, симптомів,
які обумовлено печінковою енцефалопатією.
Ключевые слова: неврологическая симптоматика, печеночная энцефалопатия.
Печёночная энцефалопатия – это комплекс час-
то обратимых в начальной стадии и необратимых в
конечной психических и нервно-мышечных наруше-
ний, обусловленных тяжёлой печёночной недоста-
точностью, которая развивается на фоне почти всех
известных острых и хронических заболеваний пе-
чени, таких как острый вирусный гепатит, токсичес-
кий гепатит, обтурация жёлчных путей, холангит,
хронический активный гепатит [4,7]. Развитию пе-
чёночной энцефалопатии при печёночной недоста-
точности способствует ряд факторов:
· чрезмерное употребление алкоголя и ле-
карств, оказывающих гепато- и церебротоксическое
действие (седативные, снотворные, анальгезирую-
щие средства);
· наркоз, операции, в том числе наложение пор-
токавального анастомоза;
· острые заболевания и обострения хроничес-
ких инфекционных заболеваний;
· пищеводно-желудочно-кишечные кровотече-
ния;
· перегрузка пищевым животным белком;
· парацентез с эвакуацией большого количества
асцитической жидкости;
· нерациональное применение диуретических
средств;
· метаболический алкалоз;
· запоры;
· почечная недостаточность и др.
Основные неврологические синдромы, развива-
ющиеся при печёночной энцефалопатии. Дебюти-
рует печёночная энцефалопатия нейропсихологичес-
кими расстройствами в виде развития повышенной
тревожности, апатии, нарушения внимания, памя-
ти, что приводит, впоследствии, к социальной деза-
даптации пациента.
Патологические изменения со стороны двига-
тельной системы проявляются пирамидными знака-
ми, при усугублении печёночной энцефалопатии
прогрессирует степень выраженности центральных
парезов, типичными для поздних стадий печеноч-
ной энцефалопатии являются центральные парезы
по гемитипу.
Мозжечковые нарушения также присущи синд-
рому печеночной энцефалопатии, дебютируют с
дискоординации движений, нистагма, на поздних
стадиях развивается статическая и динамическая
атаксия.
Симптоматика со стороны экстрапирамидной
системы характеризуется возникновением типично-
го для печёночной энцефалопатии тремора – асте-
риксиса – «хлопающего» тремора (быстрые сгиба-
тельно-разгибательные движения в пястно-фаланго-
вых и лучезапястных суставах, часто сопровождаю-
щиеся латеральными движениями пальцев), в ряде
случаев развивается синдром паркинсонизма.
Стадии печёночной энцефалопатии, прогресси-
рование клинических проявлений по мере усугуб-
ления печёночной энцефалопатии представлены в
таблице 1.
60
ТА В Р И Ч ЕС К И Й М Е Д И КО - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К2013, том 16, №3, ч.3 (63)
Таблица 1
Клиническая картина печеночной энцефалопатии согласно стадий
стадия состояние
сознания
интеллект поведение нейромышечные
нарушения
ЛПЭ (0) не изменено не изменен не изменено клинически не
обнаруживаются
1. Лёгкая нарушения сна снижение
внимания,
концентрации
и быстроты
реакции
акцентуация
личности,
неврастенические
нарушения, эйфория,
депрессивные
нарушения,
раздражительность
нарушение тонкой
моторики рук,
изменение
почерка,
астериксис
2. Средняя летаргия мнестические
и гностические
нарушения,
дезориентаци
я во времени,
пространстве,
акалькулия
«расторможенность»,
изменение личности,
страх, апатия
Вторая стадия
астериксиса,
«смазанная речь»,
гипорефлексия,
атаксия
3. Тяжелая дезориентация,
сомноленция,
ступор
глубокая
амнезия,
неспособность
к счету,
выполнению
заданий
неадекватное
поведение,
психомоторное
возбуждение,
паранойя, ярость
гиперрефлексия,
нистагм, клонусы,
патологические
рефлексы,
спастичность
4. Кома - - - арефлексия,
атония,
децерабрационная
ригидность
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе гастротерапевтического отделения КРУ
КТМО «Университетская клиника» нами было про-
ведено клинико-неврологическое и психодиагности-
ческое обследование 52-х пациентов с печеночной
энцефалопатией на фоне цирроза печени, обуслов-
ленного гепатитом С. Из 52-х пациентов было вы-
делено три группы больных с печёночной энцефа-
лопатией (латентная стадия – 23 пациента, первой
стадии – 16, второй стадии – 13).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основные клинические проявления печёночной
энцефалопатии обследованных нами больных фор-
мируют следующие симптомокомплексы: тревожно-
депрессивные нарушения, когнитивные расстрой-
ства, мозжечковый атактический синдром, пирамид-
ная недостаточность. Механизм возникновения и
прогрессирования вышеописанных клинических
проявлений печёночной энцефалопатии, характер,
степень выраженности неврологических симптомов
может быть рассмотрена с позиции патогенеза раз-
вития печёночной энцефалопатии. В мировой науч-
ной литературе существует ряд теорий развития пе-
чёночной энцефалопатии: теория ложных нейро-
трансмиттеров, теория токсического влияния амми-
ака и теория нарушения обмена г-аминомаслянной
кислоты.
Теория ложных нейротрансмиттеров. Белки,
которые поступают с пищей в кишечник, расщепля-
ются до аминокислот, далее в печени происходит их
дезаминирование. Большинство аминокислот, по-
ступающих в печень по воротной вене, метаболизи-
руются до мочевины (за исключением разветвлён-
ных аминокислот – лейцина, изолейцина и валина).
Некоторые аминокислоты (например, аланин) в сво-
бодном виде поступают обратно в кровь. Ряд ами-
нокислот используются для синтеза внутриклеточ-
ных белков гепатоцитов, сывороточных белков и
таких веществ, как глутатион, глутамин, таурин, кар-
нозин и креатинин [1,6]. Нарушение метаболизма
аминокислот может привести к изменению их сы-
вороточных концентраций. При этом повышается
уровень ароматических аминокислот (тирозина, фе-
нилаланина и триптофана) и метионина, метаболи-
зирующихся в печени, а уровень разветвленных ами-
нокислот (валина, лейцина и изолейцина) – пони-
жается, что связано с увеличением их метаболизма
в скелетных мышцах и почках в результате гиперин-
сулинемии, характерной для больных с хроничес-
кими заболеваниями печени. Вышеописанные нару-
шения метаболизма аминокислот приводят к разви-
61
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
тию ряда неврологических симптомов, описанных
ниже. Например, избыточное содержание метиони-
на может быть фактором, приводящим к развитию
симптоматики, схожей с клинической картиной бо-
лезни Паркинсона (по данным исследования учёных
Департамента Неврологии Meharry Medical College)
[10,11]. Повышенное содержание тирозина, который
не дезаминируется вследствие нарушения функции
печени, вызывает умеренную умственную отста-
лость, нарушение координации движений [3]. По
данным ряда исследований, триптофан использует-
ся для синтеза в головном мозге серотонина, одного
из важнейших нейромедиаторов, а нарушение ме-
таболизма триптофана приводит к развитию бессон-
ницы, депрессии с перепадами настроения [2,5,6].
Избыточное содержание фенилаланина оказывает
токсическое действие на нейроны мозга, опосредо-
вано приводит к нарушению синтеза миелина в ЦНС,
что, возможно, приводит к развитию нарушений со
стороны мозжечковой и пирамидной систем [9,11].
Теория токсического воздействия аммиака. Рас-
щепление в кишечнике белка, а также дезаминиро-
вание в печени аминокислот приводит к повышен-
ному содержанию аммиака. В норме в печени ам-
миак превращается в мочевину и глутамин. При па-
тологии гепатоцитов, например, вследствие цирро-
за печени, аммиак попадает в головной мозг. В го-
ловном мозге цикл мочевины не функционирует,
поэтому удаление из него аммиака происходит раз-
личными путями. Один из путей – опосредованное
влияние вследствие нарушения функций нейронов
в результате влияния на глутаматергическую систе-
му [2,8,7]. В астроцитах под действием глутамин-
синтетазы из глутамата и аммиака синтезируется
глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глу-
тамата (важного возбуждающего медиатора) исто-
щаются, и происходит накопление глутамина. Воз-
буждающий нейромедиатор глутамат необходим
практически для всех основных функций головного
мозга, включая поддержание мышечного тонуса,
состояния бодрствования, психологической и физи-
ческой активности, участия в регуляции поведения,
обучения, памяти, восприятии чувствительных и
болевых импульсов [9,12]. Содержание глутамина
и a-кетоглутарата в спинномозговой жидкости кор-
релирует со степенью прогрессирования печёноч-
ной энцефалопатии. Накопление глутамина в астро-
цитах приводит к внутриклеточному отёку и дисфун-
кции клеток. Повреждение нейронов в свою очередь
может быть связано с неспособностью астроцитов
предотвратить дальнейшее накопление токсинов или
их участием в продукции этих токсинов. Кроме того,
дисфункция астроцитов приводит к нарушению ге-
матоэнцефалического барьера и накоплению в моз-
ге жидкости с развитием гидропической дегенера-
ции [11,12]. Второй путь – непосредственное влия-
ние аммиака на ЦНС. Повышение концентрации
аммиака в крови сдвигает рН в щелочную сторону
(вызывает алкалоз). Это, в свою очередь, увеличи-
вает сродство гемоглобина к кислороду, что приво-
дит к гипоксии тканей, накоплению СО2 и гипоэнер-
гетическому состоянию, от которого главным обра-
зом страдает головной мозг. Одним из наиболее
опасных токсических влияний аммиака является
развитие судорожного состояния, которое, в ряде
случаев, осложняется эпилептическим статусом
[2,3,8]. Таким образом, аммиак непосредственно
воздействует на мембраны нейронов.
Теория нарушения обмена г-аминомаслянной
кислоты. Повышенный тонус данной ингибиторной
нейротрансмиттерной системы связан со снижени-
ем печёночного клиренса ГАМК, образующейся в
кишечнике. Доказательством этого патогенетичес-
кого механизма являются повышенное содержание
в плазме и мозге ГАМК и ГАМК-подобных субстан-
ций, наличие зрительных вызванных потенциалов
при энцефалопатии, подобных вызываемым ГАМК;
повышенное количество ГАМК-рецепторов в мозге
[2,10,12]. Результаты работы, проведенной группой
исследователей под руководством David Rye из
Emory University, опубликованные в журнале Science
Translational Medicine, доказывают, что увеличение
активности рецепторов ГАМК в головном мозге
посредством функции торможения вызывает избы-
точную сонливость у пациентов. «Торможение» мо-
жет происходить либо вследствие влияния посторон-
них раздражителей на текущую деятельность (внеш-
нее, безусловное торможение), либо вследствие обу-
чения (внутреннее торможение) [4,6]. Внутреннее
торможение играет решающую роль в организации
правильного социального поведения человека, в
реализации самых разнообразных форм его деятель-
ности, от элементарных бытовых навыков до выс-
ших форм творческой активности [8,9]. Вышеопи-
санные нарушения метаболизма ГАМК ведут к воз-
никновению неврозов, психозов и депрессии, нару-
шению сна, памяти и мышления.
ВЫВОДЫ
Таким образом, достаточно сложная неврологи-
ческая симптоматика, развивающаяся при печёноч-
ной энцефалопатии, может быть объяснена с пози-
ции изменения метаболизма аминокислот, интокси-
кационного синдрома, вследствие токсического вли-
яния аммиака, ароматических кислот, нарушения
ГАМК-эргической системы. Наличие различных
патогенетических механизмов развития печёночной
энцефалопатии обусловливает основные направле-
ния в терапии данного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашмарина И.П. Нейрохимия / Ашмарина
И.П., Стукалова П.В., под ред. И.П. Ашмариной. –
М.: НИИ биомедхимии РАМН, 1996. – 469 с.
2. Кулинский В.И. Две стратегии выживания
62
ТА В Р И Ч ЕС К И Й М Е Д И КО - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К2013, том 16, №3, ч.3 (63)
организма // Энциклопедия „Современное естествоз-
нание“: в 10 т. / Владимир Ильич Кулинский. - М.:
Наука, 1999. – Т. 2: Общая биология. – 254 с.
3. Кулинский В.И. Передача и трансдукция гор-
монального сигнала в разные части клетки / В.И. Ку-
линский // Соросовский Образовательный Журнал. –
1997. – № 8. – Иркутск: Ирку. мед. ин-т. С. 14–19.
4. Раевский К.С. Медиаторные аминокислоты:
Нейрофармакологические и нейрохимические ас-
пекты / Раевский К.С., Георгиев В.П.; М.: Медици-
на, 1986. – 239 с.
5. Сергеев П.В., Рецепторы физиологически ак-
тивных веществ / Сергеев П.В., Шимановский Н.Л.,
Петров В.И. 2-е изд. М.; Волгоград,1999. -639с.
6. Ткачук В.А. Молекулярные механизмы ней-
роэндокринной регуляции / В.А. Ткачук // Соросов-
ский Образовательный Журнал. – 1998. – № 6. –
Иркутск: Ирку. мед. ин-т. С. 16–20.
7. Bailey B., Gastroenterology / Bailey B., Amre
D. K, Gaudreault P. – Crit Care Med. – 2003. – №31(1)
P. 299-305.
8. Carthy M. M., Wilkinson M. L. BMJ 1999 May;
318:1256-9.
9. Garrett R.H., Molecular Aspects of Cell Biology.
Fort Worth / Garrett R.H., Grisham Ch. M.; Philadelphia
etc.: Saunders Coll.Publ., 1995. –1243р.
10. McGuire B. M. Semin. Gastrointest. Dis. 2003
Jan; №14(1), Р. 39-42.
11. Samuel D. J. Gastroenterol Hepatol / Samuel
D. J. // Suppl 3, 2002. 274-279р.
12. World J., Neurotransmitters / J.World //
Gastroenterology. – 2002. –№8 (6) – 961p.
|