Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека

У до- та в післяопераційному періоді проведено комплексне обстеження 100 хворих із плоскоклітинними дисплазіями шийки матки, асоційованими з вірусом папіломи людини (ВПЛ). Згідно результатів полімеразної ланцюгової реакції, у 32 (32,0%) пацієнток визначені ВПЛ тільки 6-го и 11-го типів (низького онк...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2013
Автори:	Сенчук, А.Я., Саврун, С.С., Титов, О.В., Гончарук, С.Н.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Кримський науковий центр НАН України і МОН України 2013
Назва видання:	Таврический медико-биологический вестник
Теми:	Оригинальные статьи
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/76662
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека / А.Я. Сенчук, С.С. Саврун, О.В. Титов, С.Н. Гончарук // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 2, ч. 1 (62). — С. 208-211. — Бібліогр.: 5 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-76662
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-766622015-02-12T03:02:46Z Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека Сенчук, А.Я. Саврун, С.С. Титов, О.В. Гончарук, С.Н. Оригинальные статьи У до- та в післяопераційному періоді проведено комплексне обстеження 100 хворих із плоскоклітинними дисплазіями шийки матки, асоційованими з вірусом папіломи людини (ВПЛ). Згідно результатів полімеразної ланцюгової реакції, у 32 (32,0%) пацієнток визначені ВПЛ тільки 6-го и 11-го типів (низького онкогенного ризику), і в 68 хворих виявлено сполучення вірусів високого и низького онкогенного ризику – 16-, 18-, 31-, 33-го та 6-, 11-го типів. Контрольне обстеження через 3 місяці після операції складалося з оцінки скарг, кольпоскопії, взяття і мікроскопії вагінального мазка и показало високу ефективність запропонованого нами підходу до лікування плоскоклітинних дисплазій шийки матки, асоційованих із ВПЛ. Аргон-плазменна абляція патологічного вогнища на шийці матки і наступна противірусна і імуномодулююча терапія шляхом введення свічок генферону дозволила підвищити ефективність лікування до 97,0%, елімінація ВПЛ відзначена в 92,0% випадків. We have performed a comprehensive survey of the pre-and post-operative periods in 100 patients with squamous cervical dysplasia associated with the human papillomavirus HPV. According to the results of PCR, 32 patients (32,0%), had HPV only of 6 and 11 types (low oncogenic risk), and 68 patients showed a combination of viruses of high and low oncogenic risk – of types 16, 18, 31, 33 and of types 6 and 11. A control examination was performed 3 months past the surgery and consisted of assessment of complaints, colposcopy, sampling and microscopy of vaginal smears. The results have demonstrated a high efficiency of the approach we proposed to the treatment of squamous cervical dysplasia combined with HPV. Argon plasma coagulation of the pathology focus in the cervix and subsequent antiviral and immunomodulating therapy by vaginal introduction of the suppositories Genferon has allowed to increase the effectiveness of treatment up to 97,0%, elimination of HPV was has been observed in 92,0% of cases. 2013 Article Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека / А.Я. Сенчук, С.С. Саврун, О.В. Титов, С.Н. Гончарук // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 2, ч. 1 (62). — С. 208-211. — Бібліогр.: 5 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/76662 618.146–007.17–085+616.98:578.827.1]–085 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Оригинальные статьи Оригинальные статьи
spellingShingle	Оригинальные статьи Оригинальные статьи Сенчук, А.Я. Саврун, С.С. Титов, О.В. Гончарук, С.Н. Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека Таврический медико-биологический вестник
description	У до- та в післяопераційному періоді проведено комплексне обстеження 100 хворих із плоскоклітинними дисплазіями шийки матки, асоційованими з вірусом папіломи людини (ВПЛ). Згідно результатів полімеразної ланцюгової реакції, у 32 (32,0%) пацієнток визначені ВПЛ тільки 6-го и 11-го типів (низького онкогенного ризику), і в 68 хворих виявлено сполучення вірусів високого и низького онкогенного ризику – 16-, 18-, 31-, 33-го та 6-, 11-го типів. Контрольне обстеження через 3 місяці після операції складалося з оцінки скарг, кольпоскопії, взяття і мікроскопії вагінального мазка и показало високу ефективність запропонованого нами підходу до лікування плоскоклітинних дисплазій шийки матки, асоційованих із ВПЛ. Аргон-плазменна абляція патологічного вогнища на шийці матки і наступна противірусна і імуномодулююча терапія шляхом введення свічок генферону дозволила підвищити ефективність лікування до 97,0%, елімінація ВПЛ відзначена в 92,0% випадків.
format	Article
author	Сенчук, А.Я. Саврун, С.С. Титов, О.В. Гончарук, С.Н.
author_facet	Сенчук, А.Я. Саврун, С.С. Титов, О.В. Гончарук, С.Н.
author_sort	Сенчук, А.Я.
title	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека
title_short	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека
title_full	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека
title_fullStr	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека
title_full_unstemmed	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека
title_sort	новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека
publisher	Кримський науковий центр НАН України і МОН України
publishDate	2013
topic_facet	Оригинальные статьи
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/76662
citation_txt	Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека / А.Я. Сенчук, С.С. Саврун, О.В. Титов, С.Н. Гончарук // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 2, ч. 1 (62). — С. 208-211. — Бібліогр.: 5 назв. — рос.
series	Таврический медико-биологический вестник
work_keys_str_mv	AT senčukaâ novyepodhodyklečeniûdisplazijšejkimatkiassociirovannyhvirusompapillomyčeloveka AT savrunss novyepodhodyklečeniûdisplazijšejkimatkiassociirovannyhvirusompapillomyčeloveka AT titovov novyepodhodyklečeniûdisplazijšejkimatkiassociirovannyhvirusompapillomyčeloveka AT gončaruksn novyepodhodyklečeniûdisplazijšejkimatkiassociirovannyhvirusompapillomyčeloveka
first_indexed	2025-07-06T01:04:13Z
last_indexed	2025-07-06T01:04:13Z
_version_	1836857534470684672
fulltext	208 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2013, том 16, №2, ч. 1 (62) Дисплазии шейки матки являются часто встреча- емой патологией, которая имеет большие потенции перерождения в рак шейки матки. По данным ВОЗ, в Европе ежегодно раком шейки матки заболевают 65000 женщин и почти 32000 из них умирает. По- этому раннее выявление и предотвращение прогрес- сирования дисплазии в инвазивный рак шейки матки сегодня является актуальной задачей [1, 2]. Ведущее место в этиологии рака шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). Необходимо учитывать, что инфицирование ВПЧ не определяет возникновение инфекции, т.е. ак- тивного воспалительного процесса с последующей атипичной трансформацией пораженных клеток эпителия шейки матки. Исследования последних лет УДК 618.146–007.17–085+616.98:578.827.1]–085 © Коллектив авторов, 2013. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДИСПЛАЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА А. Я. Сенчук, С. С. Саврун, О. В. Титов, С. Н. Гончарук Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – профессор А. Я. Сенчук), Киевский медицинский университет; 02091, Украина, г. Киев, ул. Харьковское шоссе, 121/3; Е-mail: 0509453723@ukr.net COMBINED THERAPY OF SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL AFFECTIONS OF CERVIX ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS A. Senchuk, S. Savrun, O. Tytov, S. Goncharuk SUMMARY We have performed a comprehensive survey of the pre-and post-operative periods in 100 patients with squamous cervical dysplasia associated with the human papillomavirus HPV. According to the results of PCR, 32 patients (32,0%), had HPV only of 6 and 11 types (low oncogenic risk), and 68 patients showed a combination of viruses of high and low oncogenic risk – of types 16, 18, 31, 33 and of types 6 and 11. A control examination was performed 3 months past the surgery and consisted of assessment of complaints, colposcopy, sampling and microscopy of vaginal smears. The results have demonstrated a high efficiency of the approach we proposed to the treatment of squamous cervical dysplasia combined with HPV. Argon plasma coagulation of the pathology focus in the cervix and subsequent antiviral and immunomodulating therapy by vaginal introduction of the suppositories Genferon has allowed to increase the effectiveness of treatment up to 97,0%, elimination of HPV was has been observed in 92,0% of cases. НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ДИСПЛАЗІЙ ШИЙКИ МАТКИ, АСОЦІЙЙОВАНИХ ВІРУСОМ ПАПІЛОМИ ЛЮДИНИ А. Я. Сенчук, С. С. Саврун, А. В. Титов, С. Н. Гончарук РЕЗЮМЕ У до- та в післяопераційному періоді проведено комплексне обстеження 100 хворих із плоскоклітинними дисплазіями шийки матки, асоційованими з вірусом папіломи людини (ВПЛ). Згідно результатів полімеразної ланцюгової реакції, у 32 (32,0%) пацієнток визначені ВПЛ тільки 6-го и 11-го типів (низького онкогенного ризику), і в 68 хворих виявлено сполучення вірусів високого и низького онкогенного ризику – 16-, 18-, 31-, 33-го та 6-, 11-го типів. Контрольне обстеження через 3 місяці після операції складалося з оцінки скарг, кольпоскопії, взяття і мікроскопії вагінального мазка и показало високу ефективність запропонованого нами підходу до лікування плоскоклітинних дисплазій шийки матки, асоційованих із ВПЛ. Аргон-плазменна абляція патологічного вогнища на шийці матки і наступна противірусна і імуномодулююча терапія шляхом введення свічок генферону дозволила підвищити ефективність лікування до 97,0%, елімінація ВПЛ відзначена в 92,0% випадків. Ключевые слова: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки, вирус папилломы человека, диагностика, лечение. показали, что большинство женщин инфицируются ВПЧ. Считают инфицированными уже через 2 года после начала половой жизни около 82,0% женщин [1, 4]. Около 20,0% пациенток оказываются инфи- цированными, имея одного полового партнера. У большинства инфицированных женщин вирус эли- минируется самостоятельно, но у части наблюдают персистенцию [2, 5]. Инфицирование ВПЧ имеет четкие особен- ности в зависимости от возраста пациенток. Так, среди общей массы инфицированных преобладают женщины от 15 до 25 лет, с увеличением возраста инфицированность уменьшается. Среднее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 ме- сяцев, а прекращение носительства – за 1,5-2 года. 209 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И Именно поэтому, учитывая динамичность папилло- мавирусной инфекции (ПВИ) у молодых женщин, большинство мировых практических рекомендаций призывают к щадящей тактике ведения, с преоблада- нием наблюдения, а не применения деструктивных методов. Это связано с тем фактом, что регрессия плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени наблюдается в 90,0% случаев [3]. Следует также учитывать, что инфицирова- ние старших женщин варьирует от 3,5 до 18,3%. Доказано, что ПВИ значительно повышает риск развития CIN у женщин старшего возраста. Это в первую очередь связано с тем, что самостоятельная регрессия плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени у женщин старшего воз- раста наблюдается значительно реже [4]. Именно поэтому тактика их ведения, по нашему мнению, должна быть активной, с преобладанием лечения, а не наблюдения. Значительное число случаев резистентности к проводимой терапии и рецидивов заболевания можно объяснить патогенными свойствами ВПЧ [3]. Вирус модулирует местный и системный иммунитет и тем самым защищает вирус от элиминации эффек- торами иммунной системы человека [2, 3]. Особое место в структуре заболеваний шейки матки занимает лейкоплакия, частота которой со- ставляет 5,2%, а у женщин с нарушениями менстру- ального цикла этот процент составляет 12,0-13,0%. Злокачественная трансформация лейкоплакии про- исходит у 31,6% больных, инфицированных ВПЧ. На сегодняшний день дискуссионными остаются вопросы этиологии, патогенеза, доброкачествен- ности или злокачественности течения лейкоплакии шейки матки, окончательно не определена лечебная тактика при ассоциации данной патологии с ПВИ [2, 4, 5]. Целью нашего исследования было определе- ние эффективности комбинированного лечения (хирургическая абляция патологического очага с последующим применением местной противови- русной терапии) дисплазий эпителия шейки матки, ассоциированных с ВПЧ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находились 100 па- циенток с плоскоклеточными дисплазиями шейки матки в сочетании с ВПЧ. ВПЧ определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лабораториях, лицензированных Министерством здравоохранения Украины с помо- щью тест-систем для амплификации гомологичных фрагментов дезоксирибонуклеиновой кислоты. Для лечения патологии шейки матки исполь- зовали устройство «ФОТЕК ЕА141», в котором объединены методы радиоволновой хирургии и аргоноплазменной (монополярный высокочастотный ток) абляции (АПА). Это позволяет осуществлять биопсию, эксцизию и абляцию патологически из- мененных тканей. АПА выполняли амбулаторно, процедура не требовала обезболивания. Хирургическому лечению патологии шейки матки предшествовала санация влагалища путем ис- пользования комбинированного препарата вагиклин – вагинальные капсулы, которые содержат 100 мг клиндамицина в виде клиндамицина фосфата, и 100 мг клотримазола. Наряду с инвазивными вмешательствами на патологический очаг шейки матки в послеопераци- онном периоде мы использовали местно противо- вирусные терапевтические средства. Оптимальным вариантом введения интерферонов является введе- ние их непосредственно в очаг поражения, где они необходимы в высоких (эффективных) концентра- циях [1]. Мы использовали для этой цели генферон, который имеет противовирусное и антихламидий- ное (интерферон ά2 ингибирует их репликацию и транскрипцию), а также иммуномоделирующее (стимулирует натуральные киллеры, Т-хелперы, фа- гоциты, ускоряет дифференцировку В-лимфоцитов) действия. Препарат назначали по 1 свече (500 000 МЕ) интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней. Аналогичный курс назначали через месяц во время первичного контрольного осмотра в случае выявления признаков кольпита. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Средний возраст обследованных пациенток со- ставил 29,2±5,1 года. Среди обследованных преобла- дали работницы офисов, торговли и студентки. У 3-х (10,0%) пациенток обнаружен профессиональный контакт с токсичными веществами. Гинекологический анамнез у 54 (54,0%) больных был отягощен медицинскими и самопроизвольными абортами, воспалительными заболеваниями половых органов – у 100 (100,0%). В ходе опроса выяснилось, что только 8 (8,0%) женщин обратились за помощью по поводу кольпита впервые, а все остальные паци- ентки (92,0%) неоднократно лечились различными методами. Нарушения менструальной функции (ановуляция, неполноценность лютеиновой фазы, гиперполименорея, альгоменорея и др.) по данным анамнеза определены у 52,0% больных. Все обследованные имели регулярные половые отношения, и у 46,0% пациенток установлено ран- нее начало половой жизни (с 14-15 лет). Несколько половых партнеров имели 53,0% обследованных. Основным методом предотвращения беременности был физиологический с использованием в опасные дни презерватива – 31 (31,0%), прерывали половой акт 26 (26,0%) и предпочитали внутриматочные контрацептивы 14 (14,0%) пациенток. Оральные гормональные контрацептивы использовали 19 (19,0%) женщин. Подавляющее большинство обследованных жен- щин (74,0%) не рожали. У 22-х женщин были 1 роды, 210 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2013, том 16, №2, ч. 1 (62) у 4-х – двое и 31 пациентка прерывали беременность в ранние сроки искусственным путем. По результатам бактериоскопического исследо- вания влагалищных мазков у всех пациенток обнару- жена III и IV степень чистоты влагалищной флоры. К проведению кольпоскопического и цито- логического обследований наших пациенток мы осуществляли санацию влагалища комплексным противовоспалительным препаратом вагиклин в виде вагинальных свечей или таблеток на ночь от 7 до 14 дней. При кольпоскопии у 100,0% больных опреде- лены явления эндоцервицита и дисплазии эпителия влагалищной части шейки матки. Среди кольпоско- пических картин преобладали доброкачественная (70,0%) и предопухолевая (10,0%) незаконченная зона трансформации эпителия, папиллярная дис- плазия (35,0%), поля дисплазии (43,0%), простая лейкоплакия (46,0%), пролиферативная лейкоплакия (54,0%). Цитологическое исследование мазков с поверх- ности экзоцервикса определяло скопление поверх- ностных клеток, измененные клетки – койлоциты, глыбки кератина и пласты дискератоцитов. Среди цитологических заключений преобладали тип II, воспалительный процесс. У 23-х пациенток была диагностирована СІN-II и СІN-III, по поводу чего у этих больных была проведена петлевая биопсия шейки матки. При патогистологическом исследовании обна- руживали утолщение покровного эпителия, наличие рогового слоя на поверхности эпителия, наличие зернистого слоя под роговым (2-3 ряда клеток с базофильными гранулами), пролиферацию базаль- ного слоя эпителия, имеющийся роговой слой на поверхности эпителия; зернистый слой под рого- вым (2-3 ряда клеток с базофильными гранулами); лимфоидную инфильтрацию подэпителиальной соединительной ткани. Иногда вирусное поражение эктоцервикса сопровождалось образованием рого- вого вещества не на поверхности эпителиального пласта, а в толще. Такие изменения трактуются как паракератоз. Обычно этот феномен сопровождается койлоцитозом, гиперплазией и дисплазией плоского эпителия. Согласно результатам ПЦР у 32 (32,0%) пациенток определены ВПЧ только 6-го и 11-го типов (низкого онкогенного риска) и у 68 больных выявлено сочетание вирусов высокого и низкого онкогенного риска – 16-, 18-, 31-, 33-го и 6-, 11-го типов. При оценке результатов лечения препаратом вагиклин следует отметить достижения в 92,0% слу- чаев клинической и лабораторной эффективности. Это проявилось, прежде всего, отсутствием жалоб у этих женщин и достижением I-й и II-й степеней чистоты влагалищной флоры у 92 пролеченных па- циенток. Динамическое наблюдение и обследование пациенток через 4 недели после АПА и местного ис- пользования генферона показало наличие рецидива бактериального вульвовагинита у 8-ми больных. Бактериоскопическое исследование влагалищных выделений у 3-х пациенток выявило наличие Candida albicans. Всем им был назначен препарат генферон по схеме: 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 10 дней. Была продолжена также специфическая анти- кандидозная терапия и восстановление нормального биоценоза влагалища. Контрольное обследование через 3 месяца после операции состояло из оценки жалоб, кольпоскопии, взятия и микроскопии влагалищного мазка и пока- зало высокую эффективность предложенного нами подхода к лечению плоскоклеточных дисплазий шейки матки, сочетающихся с ВПЧ. Полный кли- нико-лабораторный эффект был достигнут нами в 97,0% случаев. Элиминацию ВПЧ мы наблюдали также в 92,0% случаев. Во всех трех случаях мы диа- гностировали рецидив лейкоплакии шейки матки, не сочетающийся с бактериальным вагинитом. ВЫВОДЫ Для повышения эффективности лечения плоско- клеточных дисплазий шейки матки, ассоциирован- ных с ВПЧ, целесообразно использовать следующие подходы: – проводить комплексное клинико-лабораторное обследование больных с целью выявления сопут- ствующих заболеваний и диагностики состояния экосистемы влагалища; – наличие вульвовагинита у больных с плоско- клеточными дисплазиями шейки матки является показанием к местному назначению комплексных препаратов с антибактериальным и противогрибко- вым действием (вагиклин); – хирургическое лечение плоскоклеточных дис- плазий шейки матки эффективно осуществлять АПА с последующим местным назначением препаратов, которые имеют противовирусное, антибактериаль- ное, ранозаживляющее действие (генферон); – контрольный осмотр с бактериоскопией влага- лищных мазков целесообразно осуществлять через 1 месяц после операции; в случае выявления признаков кольпита целесообразно провести повторный курс санации генфероном. Наш опыт лечения плоскоклеточных дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, подтверж- дает необходимость соблюдения предлагаемых подходов к диагностике, лечению и профилактике рецидивов данной патологии. ЛИТЕРАТУРА 1. Вдовиченко Ю. П. Интерферон альфа-2b рекомбинантный – местное применение в схемах лечения патологии шейки матки / Ю. П. Вдовиченко, Е. Н. Гопчук // Здоровье женщины. – 2012. – № 9 (75). – С. 128–130. 211 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И 2. Папилломавирусная инфекция в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / Н. М. Под- золкова, С. И. Роговская, И. Е. Фадеев [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 64 с. 3. Применение препаратов интерферона при лечении плоскоклеточных интраэпителиальных по- ражений шейки матки низкой степени / Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепская, С. И. Роговская [и др.]. // Эффек- тивная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. –2009. – № 4. – С. 36–41. 4. Шпонько О. В. Діагностика, прогноз та лікування дисплазій шийки матки, асоційованих з папіломавірусною інфекцією, у жінок репро- дуктивного віку : автореф. дис… канд. мед. наук : 14.01.01 / Шпонько О. В. ; Донецький національний медичний університет ім. М. Горь- кого. – Донецьк, 2012. – 24 с. 5. Юнгер В. І. Оптимізація програми діагностики, лікування та профілактики фонових процесів шийки матки у молодих жінок : автореф. дис… канд. мед. наук : 14.01.01 / Юнгер В. І. ; Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського. – Тернопіль, 2011. – 20 с.

Новые подходы к лечению дисплазий шейки матки, ассоциированных вирусом папилломы человека

Репозитарії

Схожі ресурси